Evaluación de Estrategias en Salud - La expansión del Medicaid

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Sommers, B., et al. (2019). Medical Expansión and Health; Assessing the Evidence After Five Years. Journal of American Medical Association. doi:10.1001/jama.2019.12345

La expansión del Medicaid ha sido asociada con mayor acceso a la prestación de servicios de salud para la prevención y manejo de enfermedades crónicas. También ha mejorado el bienestar financiero de las familias de bajos ingresos. Aunque estos hallazgos son importantes, la inquietud es si en realidad el Medicaid mejora la salud de la población.

Para examinar la relación directa entre la expansión del Medicaid y la salud de la población, los investigadores han comparado los estados después del 2014 donde hubo expansión con los que no. La metodología para el análisis varía desde las encuestas a pacientes acerca de su estado general de salud, el análisis de información administrativa, y el análisis de los indicadores de la población general.

Algunos estudios han utilizado encuestas que indagan a las personas sobre su percepción del estado de salud, una de las ventajas de esta medición es que facilita la recolección de la información en el momento oportuno. En los estudios más recientes, con periodos de seguimiento más largos se ha encontrado que la cobertura está relacionada a mejores resultados del estado de salud.

Otros estudios se han enfocado a condiciones clínicas específicas, regularmente enfocados en prestar atención a la población más vulnerable. Por ejemplo, en un estudio realizado en centros de salud se encontró que la expansión del Medicaid se relaciona con un mejor manejo de la hipertensión, pero no de la diabetes. También se encontró que se mejoró la cobertura para falla cardíaca pero no hubo cambios en la tasa de mortalidad.

Se ha estudiado la insuficiencia renal; aunque Medicaid cubre esta condición clínica, los pacientes solo reciben atención hasta el cuarto mes de diálisis, que es cuando se activa esta cobertura. En un estudio se observó una reducción de la tasa de mortalidad de un 8.5% a un 6.9% en el caso tal que Medicaid estuviese activo desde el inicio del tratamiento.

También se ha realizado el análisis de las historias clínicas para examinar el tratamiento de cinco condiciones quirúrgicas (Diverticulitis, aneurisma aortica, apendicitis aguda, enfermedad vascular periférica y la colecistitis aguda). La expansión del Medicaid fue asociada a mejores resultados clínicos como la prevención de rupturas en casos de aneurismas aorticas.

Una limitación metodológica es que la caracterización de los pacientes antes y después del Medicaid es diferente. Una manera de resolver esta dificultad es utilizar la incidencia y compararla antes y después de la expansión para determinar si hay cambios significativos.

Otra alternativa es analizar el resultado de la población general. Sin embargo, una dificultad de este método es que no se tiene grupo de control. A pesar de las limitaciones, 2 estudios han demostrado que la mortalidad a nivel poblacional ha disminuido después de la expansión del Medicaid, como lo es en el caso de la enfermedad cardiovascular. Otro estudio encontró resultados de encuestas donde la tasa de mortalidad disminuyo en la población de nivel socio económico bajo.

Los estudios han demostrado que la expansión de Medicaid, la cual ha aumentado cobertura a más de 10 millones de personas desde el 2013, ha sido asociada a mejores condiciones de salud: incluyendo mejores resultados de auto evaluación, mejores resultados de enfermedades agudas y crónicas y una disminución en la tasa de mortalidad. El paso por seguir es determinar si la población de menor ingreso presenta mejores indicadores de salud y si la expansión del Medicaid es la manera más eficiente y efectiva de mejorar la salud de la población.

REINGENIERÍA EN LA GESTIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO

Con el presente artículo de opinión damos la bienvenida al equipo de MD&CO Consulting Group, a Claudia Patricia Bossa;, https://www.md-co.org/equipo-consultores , esperamos que la información suministrada en este sea de utilidad en la gestión de los servicios farmacéuticos hospitalarios, y de esta forma damos continuidad y ampliamos el alcance de nuestro propósito de proveer herramientas a los actores del sistema de salud.

“La gestión de medicamentos en los hospitales, siempre ha jugado un papel importante dentro de la sostenibilidad financiera de los mismos”.

Desde el nacimiento de la Farmacia Hospitalaria en el año 1967, con la necesidad de cambiar el grado de empirismo con que se manipulaban y preparaban los medicamentos, la intención de cerrar la brecha entre las practicas de calidad con que se elaboraban los medicamentos en la industria farmacéutica y la continuidad de las mismas hasta su administración al paciente, se inicia el camino para lograr que los medicamentos, además de impactar en la resolución de los problemas de salud o el mejoramiento de la calidad de vida de la población, tuvieran un papel económico importante dentro de las instituciones de salud.

En la gestión administrativa de los servicios farmacéuticos hospitalarios en lo correspondiente al manejo de los medicamentos y dispositivos médicos, deben ser los primeros en realizar una reingeniería de sus procesos para poder llegar a cumplir con su mayor objetivo, que se resume en la gestión eficaz y eficiente de estos recursos ¿cómo lo pueden lograr?.

Primero, debemos tener claro las dos vías operacionales que se ejecutan y así poder dirigir estrategias efectivas; la primera de ellas es el apoyo a las áreas asistenciales con el conocimiento del manejo seguro de medicamentos, para el logro de la reducción de costos provenientes de errores en la atención asociados a los medicamentos; y la segunda enmarcada en el control general de la cadena de abastecimiento de los medicamentos y dispositivos, el cual se inicia en la selección de los productos que van a quedar ofertados en el formulario de la institución, la transformación de los mismos en las áreas productivas de ajustes de dosis, que permiten minimizar pérdidas de medicamentos por dosis sobrantes y el manejo integral de los inventarios que eviten pérdidas por averías y vencimiento. 

Es común que los servicios farmacéuticos se han concentrado sólo en trabajar en este último “manejo de inventarios”, por que se tiene la concepción que es la única forma de controlar los factores financieros de las farmacias y descuidan un área tan importante cómo es la selección de los medicamentos que influencia de manera directa en la sostenibilidad.

 Es por ello que definitivamente las instituciones de salud deben contar con una metodología clara, sistemática y medible que les permita incluir la eficacia y seguridad como un punto fundamental adicional en la mesa de los comités de farmacia y terapéutica así como los análisis económicos de costo beneficio, costo efectividad y otras medidas, que apoyen la decisión, y no caer en temas de percepción; pues las preguntas que se plantean y deben ser solucionadas para la mejor decisión son:

 · ¿Cómo sabemos que un precio mayor es justificado con un incremento de la efectividad?

· Cuando tenemos dos medicamentos con la misma eficacia demostrada y la misma indicación con precios similares … ¿Cuál escogemos?

· ¿Cuándo sabemos que el medicamento de menor precio no traerá costos de no calidad que muchas veces son difíciles de detectar, debido a que se enmascaran o confunden con la situación clínica del paciente?

La diferencia entre el logro de los resultados clínicos esperados sostenibles y el aumento de costos en atención que no justifican la calidad de los resultados clínicos en lo que tiene que ver con medicamentos, depende de la confiabilidad de las barreras de seguridad en los procesos de selección de las moléculas y en este punto los sistemas de salud siguen haciendo esfuerzos importantes incluyendo conceptos que pretenden alinear estrategias alineadas con la “evaluación de la tecnología sanitaria”.

Las evaluaciones farmacoeconómicas de los medicamentos nos dan herramientas metodológicas, que con resultados cuantitativos pueden respaldar las decisiones dentro del marco de costo efectividad y eficacia de los tratamientos farmacológicos a través de un análisis serios y asertivos.”

Claudia Patricia Bossa.

 

 

Creando modelos de Machine Learning útiles en el campo clínico

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Shah, N., et al. (2019). Making Machine Learning Models Clinically Useful. Journal of American Medical Association. doi:10.1001/jama.2019.10306

En recientes avances de machine Learning se han creado algoritmos que han demostrado mejor precisión y resultados en los tratamientos que en algunos casos los realizados por los médicos. Con gran cantidad de datos el computador generaliza la información y crea como resultado una función o modelo que permite mapear el diagnóstico. Sin embargo, hay barreras para demostrar los benéficos que estas aplicaciones han traído al paciente, una de estas barrearas corresponde a las bases para determinar el rendimiento del modelo. Para cuantificar el rendimiento del modelo hay variables como la sensibilidad, la exactitud, el valor esperado, entre otras medidas.

Para determinar si se han tomado acciones que han mejorado la atención de los pacientes, hay que analizar factores como, la capacidad del médico para formular una acción receptiva, considerar sus costos beneficios y ejecutar dicha acción, así como demostrar la adherencia del paciente. Por ejemplo, hay muchos modelos para predecir las readmisiones hospitalarias de los pacientes, utilizando diagnósticos y datos demográficos. Sin embargo, el éxito de reducir readmisiones se ve limitado por factores como el tiempo de los médicos, la disponibilidad del personal y la habilidad para influenciar los determinantes sociales de la salud.

Un paso necesario para evaluar el rendimiento de la clasificación o predicción de modelos, es estimar el valor incremental neto de tomar acciones alternativas para los pacientes. Estos análisis se han realizado después de determinar el modelo con mejor rendimiento. El proceso de seleccionar el mejor modelo y luego evaluar si este es útil puede ser engañoso, dado que en machine Learning se crean cientos de modelos de los cuales solamente uno es seleccionado durante el proceso de aprendizaje.

En un ejemplo donde se muestran las curvas de característica operativa del receptor de dos modelos y cada modelo tiene un área bajo la curva diferente. Teniendo en cuenta los costos estimados y los beneficios de las posibles acciones para prevenir las readmisiones hospitalarias, se determina el área de mayor utilidad.

Sin embargo, aunque uno de los modelos tiene un área menor que el otro, es este el que al tomar acciones que prevengan las readmisiones tiene mayor utilidad, pues la curva de este pasa por el área de mayor utilidad. Sin embargo, esta opción nunca será considerada porque la selección del mejor modelo se basa en medidas como el área debajo de la curva. Este ejemplo muestra porque el proceso de dos pasos es más útil que el mejor modelo el cual se basa en el área bajo la curva.

Para evitar estas limitaciones del mejor modelo, es necesario incluir en la información a analizar, datos como, el número de actividades en salud y el costo beneficio de dichas acciones.

El Machine Learning puede identificar los patrones en los conjuntos de datos heterogéneos, que siempre están creciendo para crear modelos que precisamente clasifican el diagnóstico de un paciente o predice lo que el paciente puede experimentar en el futuro. Sin embargo, para realizar el beneficio potencial para los pacientes en la forma de mejor atención requiere repensar cómo el rendimiento del modelo es evaluado.

Parte 2 - La importancia de la Analítica de Datos, su estado actual y la comparación con la Estadística y el Machine Learning, en la gestión de las organizaciones contemporáneas

Parte 2, las mismas aclaraciones y advertencias realizadas para la parte 1.

Machine Learning: El rendimiento

Se puede ser un ingeniero especializado en machine Learning o inteligencia artificial si usted puede decir que puede construir un modelo que pasa la prueba con 99.99999% de precisión. Los ingenieros de machine Learning saben que la solución perfecta no se encuentra en un libro; ellos se comprometerán a una maratón de ensayo y error. La intuición de qué tan largo va a ser el proceso es un valor agregado y es más valioso que conocer el funcionamiento específico de los algoritmos. Rendimiento significa que el modelo es fiable, escalable y fácil de sostener.

Como resultado de las características anteriores se va a tener un sistema que automatiza tareas complejas, de tal manera que satisface las expectativas y pruebas del estadístico y que además proporciona el rendimiento que requieren los líderes de las organizaciones.

Una de las características de los estadísticos y los programadores es que se empeñan en soluciones que requieren bastante esfuerzo. Es por eso indispensable que la organización tenga claro cuáles son los problemas que se deben solucionar, de lo contrario todo el esfuerzo será perdido. Los estadísticos y programadores tienen un pensamiento específico y brindan soluciones profundas. Siempre hay que recordar esto y seleccionar bien el problema o encontrar una manera amplia y general de definirlo.

Teniendo en cuenta las características de cada uno de estos perfiles, es claro que el mejor equipo que se pueda desarrollar va en la vía de tener los tres tipos de conocimientos y habilidades que se complementan en precisión, capacidad de análisis y optimización para el desarrollo. En las grandes industrias sobre todo aquellas que requieren altos niveles de análisis para abordar la incertidumbre el equipo que se conforma es robusto en las características anteriores. Para una empresa pequeña o mediana lograr el constituir un equipo de estas características puede resultar costoso sobre todo al inicio del proyecto, mientras los miembros del equipo se familiarizan con los datos a estudiar, y se escogen los modelos a aplicar.

Los mejores analistas son rápidos programadores que pueden navegar rápidamente en bases de datos, encontrando ideas más rápidamente que los otros especialistas. Los analistas identifican información útil de manera rápida y la representan gráficamente de manera que la mente puede entender la información mejor y de una manera más eficiente. El resultado es que la organización cuenta con información que puede inspirar a quienes toman las decisiones a selecciones retos valiosos para que los estadísticos y programadores solucionen [1].

Los analistas relatan historias. Su objetivo es resumir información crucial y usar esta para inspirar. En algunas organizaciones usan estos hallazgos para tomar decisiones o para hacer seguimiento estadístico de estos mismos. Incluso si la estadística es necesaria para probar las hipótesis, los analistas son la solución para llegar a esas hipótesis en primer lugar [2].

Sin embargo, los analistas deben revisar primero la historia que quieren contar y revisarla de diferentes ángulos para ver si es congruente, antes de llevar la información a quien toma las decisiones. Luego los gerentes, debe funcionar como un filtro entre la exploración del analista y el rigor de los estadísticos [3].

Los programadores por su parte obtienen una gran cantidad de datos y le aplican algoritmos, cambian las configuraciones y crean múltiples iteraciones hasta que los resultados esperados son producidos. En la practica un negocio habitualmente tiene muchos ingredientes potenciales para reunirlos todos de una. Una manera de llegar a un conjunto de datos que pueda tener algún valor es por medio de la analítica de datos [4].


En nuestro sistema de salud colombiano encontramos una brecha importante frente a las disciplinas que conforman el grupo de ciencias de datos, algunas veces opacadas por el hecho de que los desarrollos para análisis vienen prefabricados de otras industrias, de otros países, de otras problemáticas, o porque el desarrollo de las herramientas de análisis han sido lideradas por los equipos de TI encargados del software, y el hardware de las organizaciones y estos  han dedicado esfuerzos significativos a realizar desarrollos que no quieren ponerlos en riesgo por el advenimiento de otras disciplinas, esto es peligroso en el sentido que podemos quedarnos viendo el mismo conjunto de datos sin darle la oportunidad a nueva información que pueda llegar a ser útil para la toma de decisiones sobre todo en momentos de cambios y transformación, o porque se arraigan modelos de análisis que a la luz de la potencialidad de las herramientas actuales, los puede dejar rezagados en un mundo que avanza a pasos agigantados.

[1-4]- Kobyakov, C. (2018) What Great Data Analyst Do - And Why Great Organization Needs Them. Harvard Business Review. Recuperado de: https://hbr.org/2018/12/what-great-data-analysts-do-and-why-every-organization-needs-them

 

 

Parte 1 - La importancia de la Analítica de Datos, su estado actual y la comparación con la Estadística y el Machine Learning, en la gestión de las organizaciones contemporáneas.

Introducción:

Este artículo a diferencia de los previos que publicamos tiene incluida información tomada de artículos recientes del HBR e incluye apartes sobre nuestra propia experiencia como grupo consultor sobre lo que hemos observado que está sucediendo en el entorno empresarial colombiano y lo que consideramos será el desarrollo futuro sobre la materia.

En los apartes que se utiliza la traducción del texto original de los autores más adelante mencionados, se hacen las respectivas citas, y la traducción que puede contener comentarios del traductor para facilitar la lectura.

Kobyakov, C. (2018) What Great Data Analyst Do - And Why Great Organization Needs Them. Harvard Business Review. Recuperado de: https://hbr.org/2018/12/what-great-data-analysts-do-and-why-every-organization-needs-them

También es importante aclarar que este artículo esta escrito por el grupo editorial de MD&CO Consulting Group, y que adicional a nuestra advertencia emblemática de que tiene propósitos académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema, es necesario advertir que uno de los focos de desarrollo en nuestro portafolio de servicios se encuentran herramientas que facilitan la aplicación de este tipo de conocimientos en la gestión de nuestros clientes actuales y futuros.

Lo distribuiremos en dos entradas al Blog para facilitar la lectura.

PARTE 1

Lo que hace un gran analista de datos y ¿por qué todas las organizaciones requieren de sus servicios?

Un buen grupo de analistas de datos está compuesto por personas que tengan conocimiento en Machine Learning, Estadística y Analítica de datos[1].

La analítica de datos (o la minería de datos o la inteligencia de negocios), ha disminuido el nivel de confianza se ha afectado desde que el Machine Learning y la estadística se han vuelto más apreciadas entre compañías, el mercado laboral y los medios de comunicación.[2]

Lo que hay que entender es que las tres profesiones bajo la sombrilla de la ciencia de datos son completamente diferentes entre ellas. Puede que usen los mismo métodos y ecuaciones, pero hasta allí llegan las similitudes entre ellas, los buenos analistas son un prerrequisito para lograr la efectividad en los esfuerzos de los análisis. Es peligroso que ellos renuncien, y es lo que harán si usted no los valora.

En lugar de pedirle a los analistas que desarrollen sus estadísticas o sus habilidades en Machine Learning, considere motivarlos a buscar las alturas de su propia disciplina primero.

Así que vamos a examinar como se presenta la excelencia en cada una de las disciplinas de la ciencia de datos, cuál es el valor que agregan, que rasgos personales son requeridos para sobrevivir en cada trabajo. El hacerlo ayudará a explicar por qué los analistas son valiosos, y como deben ser utilizados al interior de una organización. [1]

En nuestro medio local colombiano, vemos en las organizaciones diferentes tipos de preferencias y de desarrollos a nivel de la ciencia de datos, la cual es probablemente incipiente sobre todo en las pequeñas y medianas industrias. Aún encontramos resistencia al análisis de los datos, instituciones que toman decisiones incluso estratégicas con muy poca información, en algunos casos con análisis estadísticos que solo permiten la caracterización de la información o con métodos de análisis que se han quedado arraigados en el tiempo, solo porque es la forma como se presentan los informes y porque es la manera de hacer entender al tomador de decisiones los resultados de dichos análisis. Falta invertir en equipos que integren la ciencia de datos dentro de los procesos organizaciones para toma de decisiones tácticas, estratégicas incluso operacionales.

La estadística

Un especialista en estadísticas llega a conclusiones de manera segura, puesto que para inferir algo debe tener todos los elementos de cálculo y haber escogido los métodos que se utilizan y además de verificar que son los correctos para la pregunta que están afrontando y se preocupan por confirmar si las inferencias son válidas de acuerdo con la información disponible.

¿Cuál es el resultado? Una perspectiva que permite a los líderes tomar importantes decisiones controlando los riesgos. En otras palabras, Los estadísticos utilizan la información que está a su alcance para disminuir las probabilidades de que usted llegue a una conclusión incorrecta.

 [1]-2-3 Kobyakov, C. (2018) What Great Data Analyst Do - And Why Great Organization Needs Them. Harvard Business Review. Recuperado de: https://hbr.org/2018/12/what-great-data-analysts-do-and-why-every-organization-needs-them

 

 

La confianza entre las entidades del sector salud y las diferentes organizaciones sociales.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Prabhjot, S., et al. (2019). Trust Between Health Care and Community Organizations. Journal of American Medical Association. doi:10.1001/jama.2019.1211

El desarrollo de alianzas efectivas entre las entidades del sector salud y las organizaciones sociales, como los departamentos de salud pública y los servicios sociales, es una prioridad importante en la actualidad, pues se reconoce que las necesidades de la comunidad, como lo es la vivienda y los diferentes aspectos de sanidad, afectan la salud de las personas. Además, el cambio hacia la atención basada en valor y los modelos innovadores de contratación enfocan su atención en las necesidades de la comunidad, así como existe un enfoque en construir una sociedad más sana que promueve una mejora constante en la salud sus habitantes.

Las organizaciones del sector salud necesitan tener una relación de confianza con las comunidades para alcanzar mejores resultados. Las organizaciones comunitarias pueden no tener recursos, sin embargo, ellos tienen otros activos como la relación de confianza y a largo plazo entre sus miembros, la experiencia en alianzas entre diferentes sectores y las herramientas para generar un cambio político. No obstante, las organizaciones del sector salud han creado alianzas sin considerar factores como, los procesos preexistentes en estas organizaciones, el efecto desproporcionado de poder, o las necesidades y activos de las organizaciones sociales y sus miembros; afectando así la confianza y la disposición a crear alianzas.

La confianza es un concepto con varios niveles que incluyen características psicológicas, comportamientos interpersonales y factores institucionales. El artículo se enfoca en la confianza basada en la institución, mientras reconoce que esta confianza se compone de dos factores, la confianza en estructuras y en situaciones. La confianza en las estructuras significa que los acuerdos son respetados, y la confianza en las situaciones significa que el proceso de interacción es gobernado por normas comunes. La colaboración en una comunidad requiere ir más allá de lo transaccional. Por ejemplo, en Cambridge se creó un programa para la disminución del asma infantil, el cual requirió un trabajo en conjunto entre las entidades de atención primaria, las escuelas, las entidades de salud pública, y las entidades de sanidad. Como resultado hubo una reducción de visitas a urgencias en un 50% y de las hospitalizaciones en un 45% de 2002 a 2009.

Para liderar en conjunto es necesario identificar lo que es importante para cada uno de los stakeholders, identificar valores comunes, intereses y activos, ser claro acerca del nivel de colaboración, desarrollar acuerdos y normas para la colaboración, desarrollar mecanismos para resolver conflictos y asignar responsabilidades.

La colaboración puede ser exitosa cuando los socios se toman el tiempo de entenderse mutuamente, entender las razones generaron la alianza y su importancia, entender los retos que se han encontrado en el camino y reconocer lo que necesitan de los demás para ser exitosos. Identificar los valores comunes, los intereses y los activos requiere un entendimiento de los riesgos, incentivos, responsabilidades y recursos compartidos. También hay que entender que con el tiempo todos estos factores también pueden cambiar.

Este proceso requiere una inversión en la alianza durante el tiempo, la confianza no es solo establecida, necesita ser continuamente construida. Adicionalmente, la dinámica de poder como el poder económico de las instituciones en las comunidades debe ser reconocida y mitigada. Ser explícito acerca del nivel de colaboración esperada de cada organización también es esencial.

La confianza en las estructuras significa que los acuerdos se honran, y la confianza en las situaciones significa que el proceso de interacción es gobernado por normas comunes. Si las partes no tienen claro el nivel de compromiso, la diferencia en las expectativas puede generar desconfianza. 

Liderar por resultado, requiere tener a las personas trabajando en pro de una visión común, considerando a todos como responsables para el desarrollo del plan y poniéndose de acuerdo con los objetivos. Adicionalmente, los miembros que tienen experiencia específica en la resolución del problema que el grupo está tratando de resolver, ayuda a promover un ambiente entre los miembros. Estos miembros pueden ayudar a que los demás estén enfocados y ayudar al grupo a tomar decisiones con base en lo que funciona para la comunidad; mitigando luchas de poder dentro de los miembros del grupo.

En conclusión, las organizaciones del sector salud que generan alianzas con las diferentes organizaciones sociales, de manera que promuevan la confianza, pueden tener mayor influencia, mejorando la vida de las personas y las comunidades.

Balance entre tecnología y el cuidado de la salud -

A continuación, se presenta la traducción del texto original del resumen de artículos relacionados y publicados en la sección de Reinventando el cuidado de la salud del HBR, de los autores a continuación mencionados. Traducción realizada por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Morse, Gardiner., et al. (2019, julio). Balancing High Touch and High Tech Care. Harvard Business Review. Recuperado de: https://hbr.org/2019/06/how-bots-will-change-the-doctor-patient-relationship.

https://hbr.org/2019/06/what-ai-app-stores-will-mean-for-radiology

La tecnología médica ha traído grandes beneficios, sin embargo, también presenta algunas desventajas. La tecnología, incrementa los costos y la complejidad sin necesariamente mejorar la atención. Por otra parte, la implementación de la tecnología beneficia principalmente al paciente, pues se cambia el paradigma de tratar a las personas cuando se enferman a una atención más preventiva.

Moni Miyashita y Michael Brady de la consultora de innovación Innosight, reportan una serie de programas que por medio del uso de herramientas tecnológicas permiten monitorear la salud del paciente de manera remota y así mismo, permiten que los proveedores de salud proporcionen una atención preventiva. En un programa piloto del Servicio Nacional de Salud, un grupo de pacientes dados de alta en el sur este de Inglaterra, usaron una pulsera con wifi que monitorea la respiración, presión sanguínea y otros signos vitales. Los datos se envían en tiempo real y son disponibles a los prestadores de atención con alertas cuando es necesario intervenir. El programa ha potenciado la adherencia a los tratamientos a un 96% y reducido los altos costos de las visitas a las salas de emergencia, readmisiones y visitas en casa.

La inteligencia artificial muestra otros beneficios en otras áreas, como en radiología diagnostica en casos donde ha demostrado tener mejores resultados que los especialistas, identificando cáncer en las lecturas de mamografías. Sin embargo, esta es confiable solo en casos específicos, por ejemplo, cuando se busca una patología especifica en una sola imagen. Parte de la solución según Woojin Kin and Karen Holzberg, explica el autor, son las tiendas de aplicaciones para algoritmos médicos. Las cuales pueden promover la adopción de inteligencia artificial en radiología. Así como mejorar los resultados y diagnósticos, los algoritmos pueden, además, aliviar el burnout de los radiólogos, automatizando tareas rutinarias, proporcionando chequeos que buena calidad y priorizando las tareas.

La tecnología analítica también puede buscar en las historias clínicas de los pacientes y otras bases de datos para reconocer grandes poblaciones. Laura Jacobson y otros colegas de los hospitales de New York describen que con el uso de analítica se identificaron más de 20,000 personas sin hogar dentro del millón de personas que hacen parte del sistema. Esto permitió a los médicos proactivamente brindar atención y conectar a las personas con ayuda legal, hogar, alimentación y otros apoyos.

Sin embargo, una de las preocupaciones es que la tecnología puede interferir en la relación entre pacientes y médicos. David Asch, el director del centro de innovación en salud de la universidad de Pensilvania, y otros coautores tienen un punto de vista diferente. No hay razón técnica, para que condiciones de salud comunes como presión alta, diabetes y colesterol alto no puedan ser manejados por un BOT y supervisado por una enfermera, con la asistencia de un médico solo cuando sea necesario. Esto puede mejorar la relación entre el paciente y el medico permitiendo a los médicos enfocarse en casos urgentes.

Redefiniendo las consultas especializadas en la era digital. El rol potencial de citas electrónicas automáticas.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Wachter, Rober., et al. Reimagining Specialty Consultation in the Digital Age. Journal of American Medical Association. 2019. doi:10.1001/jama.2019.6607

La complejidad de la atención médica asegura que un médico no puede saberlo todo, lo que requiere que los diferentes especialistas sean parte del proceso de atención para proporcionar el manejo adecuado de las diferentes condiciones. Sin embargo, en muchos hospitales la única manera formal para obtener atención especializada es requerir una consulta tradicional que consiste en la revisión de la historia clínica, exámenes médicos y anotaciones con recomendaciones. Dado a que estas consultas toman bastante tiempo y requieren de recursos para llevarse a cabo, no hay sistema de atención en salud con la capacidad de ofrecer esta atención a la totalidad de los pacientes.

Aunque hay beneficios en la incorporación de la historia clínica electrónica, la consulta médica ofrece un caso en el que la digitalización de la atención puede ser útil. En este artículo el autor describe los beneficios potenciales de una nueva opción para la consulta especializada: la consulta electrónica automática.

El modelo de consulta interna tradicional ha existido sin cambios por décadas, por dos razones. Primero, el sistema de pago por servicio reembolsa únicamente hasta ahora las consultas tradicionales. Segundo, el profesional en la salud no puede revisar un caso sin tener que ir físicamente al departamento donde el paciente fue admitido. En la mayoría de los casos, el profesional en salud también se beneficia de tomar una historia y realizar un examen físico.

Aunque el modelo es comprensivo, hay algunas fallas. Este, consume muchos recursos lo que marca limitaciones para la accesibilidad y además, se basa en grupos primarios los cuales identifican las necesidades de consultas del paciente. En realidad, las perturbaciones fisiológicas y de laboratorio que indican un cambio importante en las condiciones de un paciente pueden no ser notadas o no tener la prioridad que necesitan.

Para mejorar la eficiencia en las consultas, las consultas electrónicas han surgido mayoritariamente en consulta externa. Las consultas electrónicas son basadas en la habilidad del especialista para responder a diagnósticos simples o manejar preguntas revisando la información del paciente de manera electrónica y ofreciendo recomendaciones sin realizar una historia completa o exámenes. Algunos sistemas de salud ahora brindan una parte significativa de consulta externa de esta manera, resultando en la mejora de accesibilidad para los pacientes que requieren atención especializada.

Por ejemplo, un estudio de 554 consultas electrónicas y 998  consultas tradicionales encontró que  las consultas electrónicas reducen el tiempo de respuesta de un promedio de 34.4 a 2.4 días en el caso de varias especialidades.

Los pacientes y los médicos han reportado altos niveles de satisfacción con las consultas electrónicas, encontrando un 75%  a un 90% de las calificaciones de satisfacción para los médicos de atención primaria.

Aunque la consulta electrónica expandió la opción para brindar atención especializada aún es requisito el iniciar el proceso con un médico de atención primaria lo que significa que ellos pueden no remitir a las consultas especializadas cuando la causa de la enfermedad no es aparente.

Varios modelos de consulta automática, una consulta activada por la anormalidad en diagnóstico o laboratorio han sido estudiados. Como es el caso de falla renal y la presencia de estafilococos. El estudio de estos casos sugiere mejores resultados incluyendo una mayor probabilidad de recuperación por falla renal y menos traslados de los pacientes infectados con estafilococo a las unidades de cuidados intensivos.  Al tener un indicador de activación automática para la consulta, este modelo promueve una atención especializada más oportuna. Sin embargo como la activación generalmente lleva a una consulta tradicional este modelo no resuelve los problemas de accesibilidad a la consulta especializada.

Hay potencialmente un nuevo tipo de consulta facilitada digitalmente que se le denomina consulta electrónica automática enfocada (TACo). Aunque este modelo maneja elementos de consulta electrónica y consultas automáticas, ofrece nuevas aplicaciones.  La historia clínica electrónica identifica pacientes que cumplen los criterios definidos para consulta automática y presenta una vista personalizada de la información pertinente a un especialista específico el cual, luego revisa el caso virtualmente. El especialista puede escoger brindar sugerencias, recomendar una consulta formal o ninguna de las opciones anteriores. De la misma manera que las consultas electrónicas, el modelo permite que los especialistas revisen la información pertinente de la historia clínica electrónica y ofrezcan una respuesta rápida. A diferencia de las consultas electrónicas tradicionales estas consultas automáticas son derivadas por la historia clínica electrónica de los pacientes, en lugar de una petición de consulta. 

Potenciales candidatos para implementar el modelo TACo son los casos comunes,  los que son manejados de manera incorrecta por los grupos primarios o asociados con retrasos en las consultas, los que no dependen significativamente del contexto del paciente, los que no requieren información detallada de la historia; los que son suficientemente claros para ser manejados sin que el médico vea al paciente y que pueden ser activados por datos objetivos permitiendo la revisión automática de la historia clínica electrónica.

Una de las dificultades de la implementación de este programa es el hecho que estas consultas no son reembolsables en el pago por servicio. Se necesitan recursos, y cualquier inversión debe ser retornada con mejoras en la atención y disminuyendo los costos. Si este modelo reduce los días de estancia y decrece los costos hospitalarios el caso podría ser estratégico, especialmente cuando se habla de pago por condición clínica. Si el caso muestra resultados interesantes, se puede considerar que las aseguradoras hagan el pago de este tipo de consultas. También se necesita soporte de IT para implementar los protocolos basados en las historias clínicas electrónicas, para identificar a los pacientes, y construir una revisión personalizada por los especialistas.

El crecimiento de los modelos de pagos basados en riesgo está direccionando los sistemas de salud a adoptar una perspectiva poblacional, identificando pacientes con alto riesgo de admisiones y construyendo programas como visitas domiciliarias o coaching telefónico para mitigar el riesgo.

El modelo TACo tiene el potencial de expandir el rango de opciones de la consulta disponible para los médicos y los sistemas de salud. Va a ser crucial el estudio de nuevos modelos en varios etapas de la enfermedad para asegurar que este cumple los objetivos de mejorar la calidad, seguridad y eficiencia de la atención al paciente, mientras apoya la autonomía y la educación de los médicos de atención primaria, y reduciendo los costos de atención.

 

Tratando personas, no síntomas.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Griffiths, Steve. (2019). Treating People, Not Symptoms. Harvard Business Review 97 (3) pg. 129. https://subscribe.hbr.org

Como diferentes factores sociales y la información del consumidor brindan un nuevo enfoque en el sector salud.

Es complejo analizar los factores que inciden en la salud de una persona. En algunos casos, se comienza a analizar estos factores con la historia clínica de los pacientes. Durante mucho tiempo la información proporcionada por las reclamaciones de las aseguradoras eran la única fuente para obtener una idea de la atención prestada a nivel poblacional. Estas reclamaciones brindaban información de quien recibió la atención, que servicio requirió y con qué frecuencia.

A mediados de los 2.000 la situación empezó a cambiar. La incorporación de las historias clínicas electrónicas proporciono a los médicos una manera integrada de documentar la atención prestada al paciente dentro de la organización. La historia clínica electrónica y la habilidad de compartir diferentes aspectos de esta, ayudó a reducir errores de prescripción mejorando la efectividad.

Durante los últimos 7 a 10 años la industria ha empezado a combinar datos clínicos y de reclamaciones para crear historiales longitudinales de pacientes atreves de múltiples sistemas de salud; esta situación permite realizar analítica de datos para identificar patrones, predicciones y sobre los pacientes que requieren las intervenciones clínicas. Sin embargo, hay una gran laguna de información y solo comprendemos el 40% de los datos. Diferentes investigaciones muestran que podemos mejorar el entendimiento de la información analizando los factores sociales que nos permiten personalizar la atención.

 En otras palabras, información como horas de sueño y años de educación son tan importantes como oros datos cualitativos tales como dieta, ocupación y exposición al tabaco. Integrar estos factores genera una analítica de datos más completa y con mayor precisión de predicción, lo que significa que se pueden diseñar programas de atención especializados que tomen en cuenta factores como preferencias de consumo, tendencia de utilización de diferentes formas de comunicación vía telefónica, email o aplicaciones en dispositivos. Desde el punto de vista comunitario se tienen en cuenta más de 100 indicadores sobre el estado de salud, el bienestar, los factores sociales y la calidad de la atención en salud a lo largo de 300 puntos geográficos en Estados Unidos. Esta información brinda un análisis más completo de la salud de la comunidad empoderando a los diferentes actores a tomar acción para minimizar los factores de riego para la salud de los individuos y desarrollar programas de investigación innovadores.

Construir un ecosistema en salud requiere que se analice información de las historias clínicas, reclamaciones y factores sociales desde un enfoque individual y al nivel de la comunidad. El siguiente nivel en minimizar los riesgos para la salud de los individuos, viene del análisis de la información brindada por los mismos consumidores. Usados de manera apropiada, el Internet de las cosas puede brindar mucha información acerca de la salud diaria de la persona y permite a los profesionales de la salud personalizar la atención y crear estrategias para reforzar elecciones más saludables en los consumidores. Los empleadores reconocen el valor del Internet de las cosas y muchos están incluyendo diferentes dispositivos en los planes de beneficios; logrando ahorros de hasta $222 USD dólares por persona cada año.

Mejorar los indicadores de salud requiere tratar a las personas, no a los síntomas, los servicios de salud requieren un análisis integral y comprensivo que vaya más allá de la información de las historias clínicas para así poder servir de mejor manera a la comunidad brindando una atención completa y controlando los costos.

Maryland Costo Total del Modelo de Atención

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Sapra, K., Wunderlich, K., & Haft, H. (2019). Maryland Total Cost of Care Model. Journal of the American Medical Association, 321(10), 939-940. doi:10.1001/jama.2019.0895

Los modelos probados por los centros de innovación de los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS) son una oportunidad para que medicare participe en la transformación del sector salud. En julio de 2018, el estado de Maryland y el CMS firmaron un acuerdo para implementar el Modelo del Costo Total de Atención en Maryland bajo la autoridad del centro de innovación; esta es la primera vez que el CMS va a responsabilizar a un estado del costo total de la prestación.

El modelo brinda incentivos y herramientas para coordinar la atención entre los diferentes stakeholders del sector, brindar la atención oportuna, implementar intervenciones de cuidado preventivo y asegurar la estabilidad financiera de los médicos y de los prestadores de servicios de salud. Su duración es de 8 años empezando el primero de enero de 2019 y pone a prueba si asignarle la responsabilidad a un estado por los costos totales del Medicare produce transformaciones en el modelo de atención de tal forma que: reduzca gastos, mantenga o mejore la calidad de atención a sus beneficiarios y mejore los resultados tanto en individuos como en poblaciones.

El modelo se basa en los resultados de un modelo previo del centro de innovación, el “All payer model” el cual finalizó en diciembre 31 de 2018. En este modelo el estado superó su meta de $330 millones USD en reducciones de gastos del Medicare a $916 millones USD. Los hospitales mejoraron la calidad de atención reduciendo en un 50% la tasa de condiciones potencialmente “prevenibles” que hacían parte del programa. Las admisiones del ámbito ambulatorio y las readmisiones (following discharge) también disminuyeron.

La expectativa del estado es ahorrar 2 billones de dólares con el nuevo modelo durante los 8 años que dura el programa, manteniendo o mejorando la calidad de la atención. El modelo proporciona nuevas oportunidades para ampliar el número y el tipo de clínicas y de servicios disponibles, además de crear incentivos para estos participantes en conformar relaciones sólidas.

El nuevo modelo se basa en el pago por población para hospitales y proporciona incentivos para que los hospitales ofrezcan valor para los individuos que visitan las instituciones y los que viven en la comunidad. El 89% de los beneficiarios en el estado van a ser asignados a un hospital en Maryland y serán estos los responsables por el costo total de los beneficiarios. El riesgo/oportunidad para los 50 hospitales de Maryland representa un millón de dólares anual por hospital con base en las utilidades del 2017. Esto crea un incentivo financiero para que los hospitales formen relaciones sólidas con los médicos de atención primaria, los especialistas, las entidades no hospitalarias y otras organizaciones de la comunidad, para coordinar la atención de estos beneficiarios después de ser dados de alta, y para fortalecer inversiones iniciales en el cuidado primario y preventivo; evitando así, hospitalizaciones por condiciones sensibles del cuidado ambulatorio.

El modelo brinda nuevas herramientas para disminuir los gastos totales del medicare. Por medio del programa, el CMS está fortaleciendo la inversión en cuidado primario para reducir las frecuencias y generar ahorro. El modelo proporciona la oportunidad para nuevas entidades del sector privado, llamadas organizaciones transformadoras, las cuales ayudarán a coordinar los servicios para los beneficiarios. La transformación de la atención primaria puede ser más efectiva si se involucra a todas las aseguradoras; por tal razón, el estado está buscando aseguradoras adicionales para incrementar el inversión en la atención primaria y mejorar los resultados para sus residentes.

El CMS brinda un incentivo al estado para mejorar la salud de sus residentes. El estado ha seleccionado dos grupos prioritarios, diabetes y pacientes con uso de opioides, y se ha comprometido a seleccionar un grupo adicional. El CMS, dará un crédito al estado a favor de la meta de ahorro en el costo total de atención del Medicare, de acuerdo con el ahorro anticipado por demostrar mejoras en la salud de las poblaciones.

El modelo requiere coordinación entre los actores federales y estatales para administrar el programa. Para esto es indispensable contar con una manera eficiente y efectiva de tener acceso a los datos que son críticos para coordinar el modelo y así mismo invertir en sistemas de datos seguros y amigables. También se debe invertir en la capacitación y colaboración de los médicos y las entidades, así como en el tiempo y creación de espacios para que las relaciones entre clínicas, hospitales y otras entidades fortalezcan sus relaciones y creen nuevas conexiones.

 

 

 

 

Los cinco factores que influyen en la decisión estratégica al seleccionar un mecanismo de pago en salud

A continuación se presenta articulo para el Blog, clasificado como de opinión, realizado por el consultor Danny Moreano y revisado por el comité editorial de MD&CO Consulting Group, y se ha clasificado como una experiencia para compartir.

Autor: Moreano, Danny Viviana MD, MBA.

Contexto: Durante el ejercicio de consultoría de los últimos dieciocho meses, nos hemos propuesto realizar el análisis de los factores que influyen en la toma de decisiones de los diferentes actores del sistema de salud colombiano, al momento de definir (ya sea proponer o aceptar) algunos de los mecanismos de pago de servicios de salud.

Metodología : Los diferentes mecanismos de pago en salud fueron evaluados desde diferentes perspectivas estratégicas, partiendo de que manera independiente del mecanismo de pago evaluado, todos deben tener como objetivo primario garantizar la prestación de los servicios a la población.

Perspectivas Evaluadas:

1.     Riesgo

2.     Competitividad

3.     Autonomía

4.     Esfuerzo Operativo

5.     Flujo de Caja

Las entidades incluidas en el presente análisis corresponden a prestadores en Colombia carácter privado, de los diferentes niveles de complejidad ambulatorios y hospitalarios.

Los mecanismos de pago evaluados se revisaron en cuatro grupos así: tipos de pago por evento, por episodio, pagos globales prospectivos y pagos ajustados a condiciones clínicas (PAC) este último fue clasificado como una capitación de condiciones médicas específicas.

 

Las variantes posibles dentro de cada grupo no fueron evaluadas de manera específica y recomendamos la lectura del artículo MODALIDADES PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD: UNA PROPUESTA DE TAXONOMÍA (Castaño, 2018), para una mayor comprensión.

 

Las perspectivas evaluadas de manera muy general pueden explicarse así:

Riesgo: Se evalúa la diferencia entre el riesgo primario y el riesgo técnico, así como el grado en el que se aplican estos en cada mecanismo de pago. En todos los tipos de pago el riesgo técnico está presente mientras que el riesgo primario no lo está para algunos p.e en el mecanismo de pago por evento no hay transferencia de riesgo primario desde el asegurador al prestador, en el tipo de pago por episodio está únicamente lo relacionado con el riesgo primario de severidad.

La transferencia de riesgo primario está presente en algún grado en los tipos de pago prospectivos en la medida que se agrupan posibilidades de diagnósticos y población, mientras que se encuentra constante en los tipos de pago por capitación.

Competitividad: se refiere a la posibilidad que cada mecanismo de pago facilita en el desarrollo de los aspectos diferenciadores en la prestación de los servicios, en el cómo se agrega valor asistencial (Porter ME, 2010), en la definición de modelos de atención que permitan el mejor acceso a los servicios y al seguimiento oportuno de los pacientes.

Autonomía: en este factor estratégico se evalúo el grado en el cual cada mecanismo de pago permite al prestador diseñar y ejecutar los modelos de atención y prestar los servicios conforme a la definición, sin ser alterados por mecanismos de autorizaciones administrativas.

Esfuerzo operativo: en este aspecto se evaluó la diferencia entre el esfuerzo económico y operacional de la trasformación hacia nuevos modelos de atención versus al esfuerzo de orden administrativo de gestionar los recursos. El primer esfuerzo (el de transformación) tiene sentido para el prestador, porque se relaciona directamente con agregar valor asistencial; mientras que el esfuerzo de gestionar la recuperación de los recursos se considera un gasto que no aporta a la agregación de valor asistencial.

Flujo de Caja:  corresponde a la evaluación del grado de dificultad o fluidez en que cada mecanismo de pago aporta al proceso de recuperar los recursos para la prestación de los servicios.

El análisis corresponde a uno de tipo cualitativo pues se concentra en la discusión de los factores estratégicos para cada mecanismo de pago, al cual se incluyó un instrumento de calificación que permitía evaluar cada uno en los diferentes aspectos analizados, posteriormente los resultados se consolidaron en una matriz que suma los factores. (Algunos factores son negativos frente a cada característica evaluada y otros son positivos).

Resultados:

Riesgo:

En este caso los resultados corresponden a calificaciones positivas de los mecanismos de pago que no realizan transferencia de riesgo primario, mientras que aquellos que tienden a hacerlo son calificados negativamente, algunos con mayor grado que otros.

Competitividad:

Los valores que tienden a ser más positivos fueron atribuidos a los mecanismos de pago que tienden a prospectivos y valores inferiores fueron atribuidos a los tipos de pago por evento.

Autonomía:

En este factor los resultados acumulados de los evaluadores muestran valores más positivos para los mecanismos de pago agrupado que para los tipos de pago por evento; esto es atribuible en la mayoría de los casos a la independencia de los procesos de atención de los procesos de autorizaciones las administrativas al momento de ordenar y ejecutar actividades en salud.

Esfuerzo operativo:

Los resultados muestran que todos los mecanismos de pago generan algún tipo de esfuerzo, sin embargo, se reconoce la diferencia entre los esfuerzos de cambio para la generación de valor, frente a los esfuerzos de orden administrativo para recuperar los recursos.

Los esfuerzos relacionados con la transformación, el aprender modalidades diferentes y hacer ajustes son calificados de manera positiva, mientras que el esfuerzo administrativo es calificado con valores negativos.

Flujo de Caja:

Los resultados de las calificaciones más positivas corresponden a los mecanismos de pago que facilitan la recuperación oportuna de los recursos, mientras que los valores negativos son atribuidos a los mecanismos por evento y por episodio en los cuales se concentra la cartera actual de los prestadores.

Conclusión:

Para consolidar los cinco factores en un indicador que agrupe los diferentes aspectos evaluados y que permita comparar los diferentes mecanismos de pago, se realizó un cálculo consolidado, que se observan en las gráficas del presente documento.

Se concluye que los aspectos calificados de manera más positiva en el grupo de evaluadores corresponden a los tipos de pago agrupado (pagos globales y pagos ajustados a condiciones clínicas) frente a los tipos de pago por evento que acumulan los valores negativos más altos.

Los aspectos que suman en mayor medida valores negativos corresponden al esfuerzo operativo y el flujo de caja de los pagos por evento y los episodios. Los aspectos que mejoran las calificaciones de los pagos ajustados a condiciones clínicas y los pagos globales prospectivos corresponden a los valores positivos dados a competitividad, autonomía y flujo de caja.

Se considera que los mecanismos de pago que permitan equilibrar los cinco factores evaluados facilitarán el proceso de transformación de los prestadores, para migrar de los tipos de pago por evento a los mecanismos de pago agrupado, que tiendan a prospectivos.

Referencias del documento:
Castaño, M. P. (2018). MODALIDADES  PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD:. Documentos de Trabajo PROESA, 9-21.
Porter  ME. (2010). Crossing the Quality Chasm;. The NEW ENGLAND JOURNAL of  MEDICINE.

 Esta gráfica describe el comportamiento de los factores en cada mecanismo de pago.

Factores Estratégicos por mecanismo de pago

Indicador para comparar los factores en cada mecanismo de pago

Permite comparar el resultado de los aspectos estratégicos evaluados en cada mecanismo de pago

La importancia de las estructuras de costos en una Institución.

A continuación, se presenta el artículo de opinión escrito por el consultor Jose David Guzmán y revisado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group.

¿Se imaginan Ustedes negociando una tarifa de venta de sus productos o servicios, sin conocer su costo de producción? ¿O mejor aún, estudiando la oferta que le hace un cliente sobre un descuento o una tarifa “especial” que le solicita, si le envía X número de procedimientos que tiene “represados”?

Las situaciones que a diario se nos presentan como administradores, ameritan disponer de información oportuna y confiable, pero sobre todo, con el nivel de detalle que permita tomar decisiones con base en ella y no por simple intuición. ¿Rebajamos tarifas porque las Instituciones que constituyen nuestra competencia las rebajaron, sin saber si esta nueva tarifa cubre siquiera nuestros costos variables de la prestación? Es posible que esto suceda con frecuencia en la toma de decisiones de los prestadores de servicios de salud. Lo que puede llevar a poner en riesgo la viabilidad en el mediano y largo plazo.

No hay que olvidar que la estabilidad financiera de cualquier Institución, no solo del sector salud sino de cualquier sector de la economía es la suma de los mejores resultados en la gestión de todos sus procesos y esto incluye, desde luego, la definición de una adecuada estructura de costos. Es frecuente algunas Instituciones restrinjan las actividades de costos a un ambiente puramente tributario, olvidándose del enfoque de procesos que deberían propiciar.

Antes de la promulgación de la ley 100, cuando el monopolio de la salud de empleados y trabajadores estaba en manos del estado, en cabeza del ISS, los demás prestadores fijaban las tarifas de sus servicios de una manera muy simple: A partir de los costos de producción se sumaba la utilidad que estimaban era la adecuada para ellos y así obtenían la tarifa de venta. No eran conscientes de la realidad de su estructura de costos y de que allí anidaban sobrecostos por procesos ineficientes, costos de no calidad.

Con el advenimiento de la ley 100, la ecuación cambió radicalmente. El ejercicio ahora no parte de los costos de producción, sino que inicia con la tarifa de mercado que plantearon los diferentes aseguradores, que se plegaron a los manuales tarifarios del ISS y que se constituyeron referentes para las negociaciones. Tremendo cambio pues la variable ahora no es la tarifa.

Muchos prestadores aún hoy, 26 años después de la promulgación de la ley 100, no son conscientes que la única variable que les quedó en la ecuación es la intervención en los costos de producción.

Para otros sectores de la economía el período de gobierno 1990-1994, caracterizado por la llamada “apertura económica”, constituyó un duro golpe para los productores nacionales, que se vieron obligados a competir con proveedores de bienes y servicios ofertados por empresas multinacionales, con altos niveles de eficiencia y con precios finales mucho más bajos porque, además, algunos también disfrutaban de subsidios de sus gobiernos. Estas políticas económicas se siguieron aplicando los años siguientes y en la actualidad los productores nacionales que han sobrevivido siguen enfrentados a productos de Asia, al mercadeo electrónico, a la globalización y a los TLC, que al igual que en el sector salud, obligaron a iniciar los análisis de rentabilidad partiendo de las tarifas de mercado.

Es necesario también resaltar que los prestadores de salud afrontan además cambios en las políticas de estado como la regulación de precios de un gran número de medicamentos, los incrementos salariales que superan la inflación y la difícil situación financiera de las empresas pagadoras.

 En otros sectores de la economía han entendido la necesidad de redefinir sus estructuras de costos para llegar a ser más competitivos y han realizado cuantiosas inversiones para lograrlo y lo han conseguido, muchas de ellas subsidiarias de multinacionales que replican en Colombia los avances en temas de gerencia estratégica de costos que han implantado en otros países. En el sector de la salud aun hay camino por recorrer en la redefinición de las cadenas de valor y de la generación de información de buena calidad, oportuna, y con el nivel de detalle que apoye la toma de decisiones. Lo que contribuiría de manera eficaz a cerrar la brecha con otros sectores de la economía en temas de competitividad.

REDUCIENDO EL “EFECTO HALO” DE LOS EXPERTOS EN COMITÉS FARMACÉUTICOS.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Austin, J, P, & Halvorson, S,A,C. (2019). Reducing the Expert Halo Effect on Pharmacy and Therapeutics Committees. Journal of the American Medical Association, 321 (5), 453-454. doi:10.1001/jama.2018.20789

Los comités de todas las clínicas y hospitales deben a diario aprobar la inclusión de diferentes medicamentos de uso institucional. En estos comités normalmente un médico experto promueve la inclusión de medicamentos de alto costo, en algunas ocasiones, proporcionando explicaciones sin evidencia y estadísticamente no significativas.

Es el comité quien debe tomar la decisión de aprobar o desaprobar la inclusión de un medicamento y aunque todos los médicos quieran incluir medicamentos y terapias efectivas y con tecnología de punta para sus pacientes, también son conscientes de la importancia de tener estudios clínicos. La aprobación de medicamentos y terapias por la FDA antes de haber tenido la suficiente investigación clínica ha traído efectos negativos en varias ocasiones para los pacientes y el sistema de salud en general, un ejemplo de esto es Rofecoxib y Fenfluramine.

Alguna de las dificultades que aparecen dentro de estos comités se debe a las relaciones personales y profesionales entre los miembros. Es la influencia de estas relaciones las que deben ser estudiadas para entender los factores psicosociales que afectan la toma de decisiones a la hora de aprobar o desaprobar nuevos medicamentos y terapias.

En el artículo se estudia particularmente el efecto halo causado por un experto. Según el artículo, varios desastres médicos han sido atribuidos a la influencia que el experto, el cual es percibido como un ser infalible dentro del grupo, tiene para la toma de decisiones; especialmente cuando los otros miembros del grupo son principiantes. Es esta percepción del grupo que le otorga el poder dinámico al experto, incluso en temas donde dicha experiencia no existe. Cuando las decisiones son basadas en datos científicamente comprobados es muy diferente a cuando las decisiones se toman con base a la experiencia y la opinión del experto.

Para incluir medicamentos o terapias al formulario hospitalario es necesario responder las siguientes preguntas: ¿es el tratamiento seguro, efectivo y da mejores resultados que las terapias actuales? ¿El beneficio justifica el costo?

Para resolver esas preguntas, no solo es necesario la aprobación de la FDA si no también tener herramientas para diseñar estudios, realizar evaluaciones críticas, y realizar un análisis de costo beneficio. Dado a que la mayoría de los miembros del comité no tienen capacitaciones consistentes para el desarrollo de estas habilidades son más susceptibles a la opinión de un experto, incluso en situaciones donde el experto carece evidencia suficiente que soporte su argumento. Es mucho más notorio este efecto cuando los expertos son especialistas. 

Algunas estrategias para prevenir este efecto es minimizar o eliminar el riesgo de lastimar las relaciones personales o profesionales, realizar votaciones anónimas para la inclusión de un medicamento o terapia, garantizar confidencialidad para las solicitudes, evaluaciones y discusiones, realizar evaluaciones centradas en la efectividad, la seguridad y el análisis costo beneficio, y además; realizar una robusta evaluación de uso, garantizar el tiempo suficiente para la evaluación de la información entre reuniones y brindar capacitaciones para los miembros del comité enfocándose en diseño de estudios, evaluación crítica y análisis de costos.

Considerando la evidencia que estas terapias continúan siendo usadas incluso después de haber sido probada su ineficiencia, y considerando el ahorro de no incluir estas terapias, vale la pena la inversión en la capacitación y el tiempo que se les debe brindar a los miembros del comité.

Creando confianza entre médicos, hospitales y aseguradoras.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Levine, S., Pham, H.H., & Sandy, L.G. (2019). Building Trust Between Physicians, Hospitals, and Payers. Journal of the American Medical Association, 321(10), 933-934. doi:10.1001/jama.2018.19357

En medio del crecimiento y consolidación del sector salud, la relación entre los prestadores de atención y las aseguradoras ha sufrido varias tensiones. En la medida que los costos en salud aumentaron, las investigaciones mostraron una extensa e inexplicada variación. Frente a esto las aseguradoras, usaron análisis de datos, autorizaciones previas y planes de beneficios dirigidos al consumidor con el objetivo de reducir la variación e influenciar comportamiento. Las aseguradoras esperaban que estas herramientas condujeran a atenciones y resultados mejores, más consistentes y de mejor calidad.

Desde el punto de vista de los prestadores en salud, estas propuestas son vistas como intentos de micro manejar a los médicos para controlar costos y mejorar las utilidades corporativas a expensas de una atención basada en el paciente. Las aseguradoras atribuyen la variación inexplicable al conocimiento desactualizado, la práctica no basada en la evidencia, e incentivos económicos.

Estas dinámicas y perspectivas han llevado a la desconfianza entre las partes.  Sin embargo, nuevos modelos de contratación basados en el valor y no en el volumen son una oportunidad para cambiar esta dinámica.

Herramientas más sofisticadas para la analítica de datos han facilitado obtener una visión más detallada de los procesos y resultados clínicos, pudiendo así la profesión médica enfocarse en el sobreuso y la variación no deseada.

Recientemente varios grupos médicos se han arriesgado a tomar contratos para poblaciones específicas como resultado a las oportunidades que brinda el programa del Medicare “medicare advantage program” y los diferentes modelos de contratación ofrecidos por los centros de Medicare y Medicaid Servicios Médicos y el centro de innovación.

En el foro de la junta americana de medicina interna el tema de la confianza se examinó desde diferentes perspectivas. Un modelo de relaciones de confianza se basó en tres factores fundamentales: competencia, transparencia y motivo. Las expectativas de los médicos de una aseguradora con respecto a la competencia significan fiabilidad, predictibilidad y consistencia en la ejecución de su negocio principal; pagar reclamaciones, comunicar políticas médicas, y agilizar autorizaciones previas. Desde el punto de vista del asegurador la competencia de los prestadores de servicios de salud significa adherencia a las mejores prácticas médicas, resultados de calidad, sólidas prácticas clínicas y operacionales, y la cultura de mejora continua.

La idea de un scorecard para las aseguradoras ha ayudado a mejorar los procesos. Múltiples esfuerzos de los centros de Medicare y Medicaid, aseguradores, colaboradores regionales, y networks profesionales han ayudado a mejorar la transparencia, acerca de lo que realmente sucede en la prestación de los servicios.

Entender el motivo es otro factor importante.  Asumir una intención positiva ayudaría a los médicos, hospitales y pagadores a apreciar que los comportamientos que ellos observan son derivados mayoritariamente por el contexto y los incentivos, pero no por motivos. El porqué, es entender que nadie está satisfecho con el estado actual o pasado. El qué, puede ser articulado usando las siguientes nociones: competencia (cada parte haciendo bien su trabajo), transparencia (hacer procesos más transparentes usando datos, escuchar al otro) y motivó (entender la intención positiva del otro, sus limitaciones y dificultades). El cómo se puede ilustrar con ejemplos de programas de colaboración e innovación que ya presentan progresos en este tema.

Para poder obtener los cuatro objetivos: mejor atención, menor costo, mejor experiencia para el paciente y una fuerza laboral saludable los aseguradores y los médicos deben colaborar el uno con el otro.

 

ALINEACIÓN ESTRATÉGICA, AGREGAR VALOR Y CONSTRUIR FUTURO

A continuación, se presenta el artículo de opinión escrito por el consultor Hernando Murillo, PhD. y revisado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group.

Un Plan Estratégico fundamentado en el análisis profundo del entorno y sus cambios, permite definir el norte de una organización. Esta organización debe estar apoyada en unos fundamentos filosóficos sólidos, tener objetivos claros, estrategias bien formuladas, planes de acción concretos y un sistema de indicadores para evaluar de manera permanente los resultados de la gestión. La combinación de todos estos factores constituirá la base de un programa exitoso de capacitación, entrenamiento y desarrollo del personal.

Una de las fallas en los procesos administrativos en las organizaciones lo constituye la falta de inclusión de los colaboradores en los procesos de direccionamiento estratégico. Visto desde la perspectiva de los mercados de demanda, tal actitud es comprensible, aunque no justificable, pues limita el desarrollo de las personas y el mayor aprovechamiento del Talento Humano.

Sin embargo, en la actualidad se busca que todo el personal aporte valor a los procesos mediante la ejecución de una labor ejercida con el mayor grado de perfección. El desconocimiento de los objetivos estratégicos puede incidir en un mal uso del tiempo y de los recursos, pues estos se utilizan a discreción de quien dispone de ellos y de acuerdo con sus propias apreciaciones de lo que constituye la efectividad.

Cuando todo el personal conoce las directrices de la empresa, le encuentra un sentido real a las actividades que realiza y a los resultados obtenidos gracias a sus aportes; encontrando por lo tanto una dirección clara para su labor y una medida de su efecto en los planes de la empresa. Por otra parte, la introducción de indicadores ligados a resultados concretos le permite ejercer autocontrol sobre los mismos, introduciendo los correctivos que sean necesarios para mejorar.

Cuando Kaplan y Norton[1] desarrollan el Tablero de Comando o Balanced Scorecard para establecer indicadores de gestión que trasciendan lo puramente financiero y complementarlo con otros de naturaleza más amplia en el contexto de la organización, proporcionan una herramienta que permite trazar un camino hacia los objetivos estratégicos, con la participación de todas las personas de la empresa.

Sus apreciaciones sobre las relaciones causa-efecto ordenadas en las cuatro perspectivas iniciales en las cuales se fundamentó el modelo, ligan los componentes financieros a situaciones de mercado, de procesos, de tecnología, de innovación, de servicio, etc. en las cuales encuentran un propósito definido, a diferentes niveles, a cada una de las personas de la organización.

Por lo tanto, este direccionamiento permite establecer cuáles son las competencias requeridas por las personas en cada uno de los cargos y de acuerdo con los procesos identificados como creadores de valor, con el fin de establecer planes de capacitación y desarrollo que respondan a la vez a su fortalecimiento cognoscitivo, al cambio actitudinal, al desarrollo de habilidades, el compromiso con la empresa etc. con miras a una preparación que contribuya a los objetivos estratégicos.

La carencia de un direccionamiento estratégico y de un sistema de indicadores que permita evaluar sus resultados, limita el desarrollo de programas de capacitación válidos y útiles frente a las necesidades de la empresa y aunque contribuyan a la formación de las personas, algo muy importante, al no estar ligados a los fines de la empresa, pierden su valor como medio de fortalecer la competitividad en un mundo de avance tecnológico acelerado. Alinear la organización con la estrategia, es lograr que cada persona de lo mejor de si misma para construir el futuro de la organización y el suyo propio.


[1] KAPLAN, Robert S. y NORTON, David P; Como utilizar el cuadro de mando integral; E. gestión 200, Barcelona, 2015

Control Efectivo del costo en salud, la próxima fase.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Glickman, A., DiMagno, S.S.P., & Emanuel, E.J. (2019). Next Phase in Effective Cost Control in Health Care. Journal of the American Medical Association. 321 (12), 1151-1152. doi:10.1001/jama.2019.1608

En el 2017 los gastos del sector salud fueron el 17.9% del PIB, en Estados Unidos, similar al 17.3% de 2010 cuando se firmó el Affordable Care Act (ACA). En el 2010 se compartió un reporte con las proyecciones del gasto y en el 2017 el gasto fue significativamente menor que el estimado por la oficina del actuario. En 2017 el costo total en salud fue aproximadamente $650 billones USD menos que el estimado. El gasto por Medicare fue de $72 billones USD menos y $250 billones USD menos para el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid. El autor anota que parte del ahorro en el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid corresponde a que no todos los estados extendieron la cobertura del Medicaid durante el ACA, sin embargo, esta es una pequeña fracción de los $250 billones USD.

El gobierno de los Estados Unidos reportó que el crecimiento del gasto en salud ha disminuido; se desaceleró el crecimiento del costo al igual que el gasto total incluso mientras la cobertura aumentó al incluir a 20 millones de individuos adicionales por medio de la expansión del Medicaid, protegiendo a los pacientes con condiciones preexistentes, así como permitiendo la cobertura de los niños en el plan de salud de sus padres.

En 2017 el gasto per-cápita en estados unidos fue $10.739 USD un 27% más que en Switzerland, el siguiente país más costoso. La prima por familia promedio para seguros patrocinados por el empleador fue de $19.616 USD en el 2018 lo que corresponde a un tercio de la media de los ingresos por familia.  Esto es debido a que los empleadores están delegando la mayor parte de las primas a los empleados y además usan planes con altos deducibles.

El autor anota que incluso si Estados Unidos está controlando el crecimiento del costo, los altos costos en salud siguen teniendo efectos significativos tanto emocionales como financieros para los individuos. Es decir que estos ahorros no han sido equitativamente distribuidos.  Entre el 2007 y 2014, el gasto de medicare per cápita fue de 1.2 % mientras que en los seguros privados aumentó un 16.9%. El gobierno siente la reducción del costo mientras los individuos en los seguros del empleador o seguros privados sienten lo contrario.

El gasto en salud es una combinación de uso y precio. Entre el 2007 y 2014 los reportes indican que las frecuencias de uso están controladas pero los precios han aumentado. Los precios en los seguros privados para servicios de hospitalizaciones aumentaron un 42% y los precios de servicios ambulatorios un 25%, los precios de consulta médica se incrementaron un 18% para pacientes hospitalizados y un 6% para pacientes ambulatorios. El precio de los medicamentos de prescripción comercial se incrementó un 12.4% en el 2014, 8.9% en el 2015 y 2.3% en el 2016. El gasto en medicamentos pesa el 17% del gasto nacional (ambulatorio, hospitalizado y comercial). Entre el 2012 y el 2017 el gasto en medicamentos de Medicare aumentó de 17% a 23%. La oficina del actuario proyecta un 6.3% anual en el incremento del gasto en medicamentos hasta el 2026.

El autor menciona que el estado debería controlar los precios de los medicamentos, establecer límites al crecimiento del gasto total relacionado al crecimiento económico y el envejecimiento de la población y expandir la adopción de métodos alternativos de contratación en el mercado privado.

Explica que algunos de estos métodos son los pagos por episodio, capitación y el de responsabilizar a las organizaciones privadas.  Dice que el gobierno debería exigir a todas las aseguradoras privadas que reciben fondos del gobierno a realizar el 80% de los pagos en estas modalidades de contratación.  Esto convencería a los hospitales y a los médicos a transformar sus modelos de atención.

Los centros de Medicare y Medicaid podrían implementar Bundled Payments de forma permanente. Seleccionar un bundled payment para un procedimiento de alto costo enviaría un mensaje fuerte a los médicos sobre la necesidad imperante (inevitabilidad) de los pagos basados en valor, lo cual, según evidencia, incentivaría al médico a cambiar sus prácticas.

El autor finaliza explicando que, aunque se haya disminuido el crecimiento del gasto es imprescindible implementar nuevas normas de control de costo que se enfoquen en frenar el incremento en los precios.

¿COMO INCENTIVAR A LOS MEDICOS A OFRECER UNA MEJOR CALIDAD EN EL SERVICIO PARA LOS PACIENTES?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Tsugawa, Y. & Mafi, J.N. (2018) Behavioral economics: Getting doctos to make better decisions will take more than money and nudges. Harvard Business Review. Recuperado de https://hbr.org/2018/06/getting-doctors-to-make-better-decisions-will-take-more-than-money-and-nudges

Incentivar a los médicos a ofrecer una atención y tratamiento basado en la evidencia, es más complejo que simplemente dar incentivos financieros y comportamentales; Uno de los incentivos financieros implementados en la actualidad es el pago por desempeño en el cual los médicos obtienen bonos cuando logran mejores desenlaces clínicos y penalidades cuando no. Sin embargo, los estudios han demostrado que el pago por desempeño es efectivo mejorando los procesos de atención al paciente, pero no mejorando los desenlaces clínicos. En el reino unido, el 30% de los pagos a los médicos son por pago por desempeño, sin embargo, la salud de los pacientes no ha mejorado desde 2004 cuando el modelo fue introducido.

Los incentivos financieros pueden influir negativamente en la motivación intrínseca de los médicos, pueden ser una distracción y no contribuir a la mejora de los resultados.

La economía del comportamiento plantea una nueva perspectiva de cómo manejar los incentivos médicos. El principio es que pequeños cambios en el ambiente de un individuo pueden reducir predisposiciones y motivar decisiones racionales. Por ejemplo, justificar a los colegas, el por qué se prescribían antibióticos para infecciones virales, redujo la prescripción inapropiada de antibióticos. Sin embargo, el modelo tiene sus límites, en un estudio donde algunos médicos recibieron retroalimentación de los médicos senior no hubo ningún cambio en los resultados de formulación.

Estudios han mostrado que una cultura organizacional sólida, tiene como consecuencia una mejor atención al paciente. Por ejemplo, se ha visto una reducción en la tasa de mortalidad de hasta el 1% y se encontró que la calidad de atención ofrecida fue positivamente correlacionada con aspectos de cultura organizacional donde se construyó un ambiente de apoyo y liderazgo entre los trabajadores.

 

¿ES INEFICIENTE EL SISTEMA DE SALUD ESTADOUNIDENSE?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Fuchs, V. R. (2018) Is US medical care inefficient?. American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2702118

La eficiencia es la relación entre las entradas y las salidas de un producto, órgano o industria. En el estudio se intentó comparar la eficiencia del sistema de salud estadunidense con la de otros países. Por ejemplo, el gasto per cápita en salud de Estados Unidos es el doble que, en el Reino Unido (UK), sin embargo, la expectativa de vida es tres años menor en USA.

Uno de los factores que influyen en esta menor expectativa de vida, puede ser la tasa de pobreza, la cual es 7 puntos porcentuales mayor en USA con respecto a UK. El autor aclara la importancia de examinar otras determinantes; otros factores que afectan la expectativa de vida. También sostiene que hay que comprender que hay otros indicadores de salud diferentes a la expectativa de vida, como por ejemplo la calidad de vida.

La morbilidad exógena, es otra variable importante, la morbilidad agrupa el concepto de la enfermedad e incapacidad. Sin embargo, no incorpora ninguna condición de morbilidad causada por errores producidos por la atención, pero si las que se derivan de diferencias genéticas, condiciones sociales, diferencias comportamentales y la interacción entre estos factores.

Estas variables pueden asociarse en este ejemplo: Si Estados Unidos tiene una mayor tasa de morbilidad debido a la edad, esto explicaría la disminución en la expectativa de vida en Estados Unidos incluso si la eficiencia en este país es similar a la de otros países. Además, otros factores existen; por ejemplo, de 100.000 muertes, 11 fueron causadas por armas de fuego y más del doble de pacientes presentaron lesiones no letales; muchos de estos sobrevivientes necesitan cuidados intensivos e incapacidades costosas.

Indicadores de morbilidad exógena.

Fuchs explica que la proporción de personas mayores de 15 años en USA con obesidad y con sobrepeso es del 70% vs el 54% en otros países. Esto lleva a mayor probabilidad de sufrir otras enfermedades. Por lo tanto, Estados Unidos tiene mayor morbilidad. La obtención de mejores indicadores de salud depende de aspectos médicos y no médicos, se debe ajustar el modelo para controlar dichas variables y de esta manera se podría comparar la expectativa de vida de Estados Unidos con la de otros países.

Hay que diferenciar entre la micro y macro eficiencia. La primera se enfoca en resultados y la segunda en los procesos. Según el estudio, Estados Unidos es menos micro ineficiente que otros países, sin embargo, no hay suficientes datos para tener una conclusión sólida. Lo que si podemos afirmar es que estos datos no sustentan la hipótesis de que la micro ineficiencia es una causa de menor expectativa de vida en Estados Unidos.

La macro ineficiencia en Estados Unidos se observa en la distribución de los recursos del sector salud, por ejemplo, el 44% de estos recursos se utilizan en resonancia magnéticas en este país, un porcentaje mucho mayor que la media de otros países. Sin embargo, otros países reportan mayor número de visitas ambulatorias y mayores días de hospitalización que en USA. La macro ineficiencia se evidencia en la totalidad de dinero invertido en mercadeo y administración, facturación y cobranzas en Estados Unidos.

El autor concluye que no hay prueba de que haya menor expectativa de vida relacionada con ineficiencias del sector. Hay otros factores determinantes, incluidos factores socio económicos como la pobreza. También dice que para poder comparar la eficiencia del sistema de salud en Estados Unidos con la de otros países se debe explorar más la morbilidad exógena relacionada con la edad; Si hay más enfermedad e incapacidad a edad temprana esto explicara la menor expectativa de vida.

Parece ser que los problemas de USA están más relacionados con la mala distribución de los recursos dado a los altos costos administrativos, lo que contribuye a la macro ineficiencia.

MODELOS DE PAGO PARA ONCOLOGÍA

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Miller, H. (2018). A better way to pay for cancer care. Center for Healthcare Quality and Payment Reform. Recuperado de: http://www.chqpr.org/downloads/BetterPaymentforCancerCare.pdf

En este artículo, Miller habla sobre la necesidad de una reforma del sistema de salud en los mecanismos de pago para los tratamientos de pacientes con diagnóstico de cáncer. Él explica que los costos tienden a incrementarse debido al alto número de hospitalizaciones por efectos secundarios del tratamiento y que dichos costos se hubiesen podido evitar brindándole a los pacientes el seguimiento post quimioterapia más adecuado. El autor menciona que el modelo actual no considera la relación calidad-costo final como responsabilidad de los centros de atención y además no los incentiva a brindar una mejor calidad en términos de integralidad del servicio, pues basado en lo anterior no hay diferencias en los pagos relacionados con el modelo de atención.

Miller sostiene que el problema con el modelo actual es la falta de incentivos para que los centros integren servicios como educación al paciente, terapia de apoyo durante tratamiento, elección del tratamiento adecuado para cada paciente; lo cual llevaría a prevenir servicios más costos como la hospitalización y las visitas a emergencias. La Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), propuso un modelo de reforma llamado pago por paciente oncológico (PCOP por sus siglas en ingles).

PCOP se caracteriza por dar flexibilidad a los centros de atención para integrar los servicios prestados por médicos y otros profesionales de los programas independientemente del canal de entrega del servicio; los centros de atención se vuelven responsables de minimizar costos por visitas a emergencias y hospitalizaciones, de la calidad de atención brindada al paciente.

Según Miller, ASCO ha realizado estudios que determinan la eficiencia de PCOP en satisfacer las necesidades de las aseguradoras, los pacientes y los centros de atención. Dado a que se optimiza el ahorro neto por los tratamientos proporcionados, los pacientes recibirán mejor calidad en el servicio y los centros de atención recibirán mayor remuneración por servicios antes, durante y después del tratamiento.

La clave está en que los centros de atención reciben un mayor ingreso por servicios que actualmente no están siendo correctamente remunerados (aproximadamente del 50%), y se reducen los costos de hospitalización y emergencias que son los de mayor peso del costo final de atención, generando así un ahorro para las aseguradoras (aproximadamente del 4%).

Para el diseño de este modelo ASCO se hizo tres preguntas fundamentales, que según Miller pueden usarse para resolver cualquier problema en otras áreas de la medicina.

1)      ¿Cómo se puede brindar la mejor calidad de servicio al paciente, de la forma más económica posible?

2)      ¿Cuáles son los problemas en el modelo actual que no permiten una buena prestación del servicio?

3)      ¿Cómo el nuevo modelo puede superar esas barreras sin crear nuevos problemas administrativos a los prestadores de servicios?

TELEMEDICINA, TAMBIÉN UNA HERRAMIENTA PARA EL MEDICO DE FAMILIA.

A continuación, se presenta el resumen del texto original del artículo del autor más adelante mencionado realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Este resumen se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema.

Prados Castillejo, J. A. (2013) Telemedicina, una herramienta también para el médico de familia. El Sevier España S.L. Recuperado de http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.07.006

La telemedicina es una herramienta cuyo objetivo es brindar un mayor acceso a servicios de salud, para personas en zonas rurales o en países en desarrollo. Existen varias definiciones para la telemedicina, la Organización Mundial de la Salud[1] en el 2012 la definió como:

“Aportar servicios de salud donde la distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de la salud, usando las nuevas tecnologías de la comunicación para el intercambio valido de la información en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades.”

Por otra parte, el concepto de la e Health es mucho más amplio y se refiere no solo a la prestación de servicios de salud sino también a la parte de la información y manejo de la información.

Las aplicaciones de la telemedicina se ubican en diferentes categorías: procesos asistenciales, apoyo a la continuidad asistencial, información al usuario, formación de profesionales. Según la Organización Mundial de la Salud[2] en un informe realizado en 114 países en 2010, el 30% de estos ya tenían una agencia para el desarrollo de la telemedicina. El autor afirma: “Todas las comunidades autónomas tienen desarrollos en estas tecnologías, transmitiendo la mayor parte de información relevante vía online (historia clínica, las recetas, etc.), incorporando elementos como la analítica o la radiología o poniendo en marcha proyectos concretos de teledermatología, tele consulta y teleasistencia”.

Se está trabajando en la interoperabilidad, que se refiere a la integración entre los servicios rutinarios en los diferentes entornos.  Por tal razón, se estima que se requerirá un mayor acceso en zonas geográficas remotas y aisladas, con una mejor comunicación entre la atención primaria y los especialistas hospitalarios; y en los sistemas de urgencias y emergencias sanitarias.

Sin embargo, la telemedicina no ha alcanzado aún su potencial, hay mucha resistencia para adoptar estas tecnologías incluso cuando en su día a día ya muchas personas la utilizan (historias digitales, transmisión de exámenes de laboratorio, etc). Además de la resistencia del personal, existen otros riesgos para su implementación y continuidad; la necesidad de formación previa, la necesidad de protocolos, la normalización del programa, el desarrollo tecnológico, la aceptación por parte de clínicos y pacientes.

Por tal razón los administrativos deben generalizar los proyectos de telemedicina, y tomar un papel activo en la puesta en marcha del proyecto; los médicos deben darle una oportunidad a la herramienta, probándola y comprobando por si mismos su utilidad en el día a día.

[1]-[2] WHO (World Health Organization). Telemedicine. Opportunities and developments in member states. Report on the second global survey on eHealth. Global Observatory for eHealth Series. Volume 2 WORLD HEALTH ORGANIZATION (2010) [revisado abril 2019] Disponible en: https://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf