Redefiniendo las consultas especializadas en la era digital. El rol potencial de citas electrónicas automáticas.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Wachter, Rober., et al. Reimagining Specialty Consultation in the Digital Age. Journal of American Medical Association. 2019. doi:10.1001/jama.2019.6607

La complejidad de la atención médica asegura que un médico no puede saberlo todo, lo que requiere que los diferentes especialistas sean parte del proceso de atención para proporcionar el manejo adecuado de las diferentes condiciones. Sin embargo, en muchos hospitales la única manera formal para obtener atención especializada es requerir una consulta tradicional que consiste en la revisión de la historia clínica, exámenes médicos y anotaciones con recomendaciones. Dado a que estas consultas toman bastante tiempo y requieren de recursos para llevarse a cabo, no hay sistema de atención en salud con la capacidad de ofrecer esta atención a la totalidad de los pacientes.

Aunque hay beneficios en la incorporación de la historia clínica electrónica, la consulta médica ofrece un caso en el que la digitalización de la atención puede ser útil. En este artículo el autor describe los beneficios potenciales de una nueva opción para la consulta especializada: la consulta electrónica automática.

El modelo de consulta interna tradicional ha existido sin cambios por décadas, por dos razones. Primero, el sistema de pago por servicio reembolsa únicamente hasta ahora las consultas tradicionales. Segundo, el profesional en la salud no puede revisar un caso sin tener que ir físicamente al departamento donde el paciente fue admitido. En la mayoría de los casos, el profesional en salud también se beneficia de tomar una historia y realizar un examen físico.

Aunque el modelo es comprensivo, hay algunas fallas. Este, consume muchos recursos lo que marca limitaciones para la accesibilidad y además, se basa en grupos primarios los cuales identifican las necesidades de consultas del paciente. En realidad, las perturbaciones fisiológicas y de laboratorio que indican un cambio importante en las condiciones de un paciente pueden no ser notadas o no tener la prioridad que necesitan.

Para mejorar la eficiencia en las consultas, las consultas electrónicas han surgido mayoritariamente en consulta externa. Las consultas electrónicas son basadas en la habilidad del especialista para responder a diagnósticos simples o manejar preguntas revisando la información del paciente de manera electrónica y ofreciendo recomendaciones sin realizar una historia completa o exámenes. Algunos sistemas de salud ahora brindan una parte significativa de consulta externa de esta manera, resultando en la mejora de accesibilidad para los pacientes que requieren atención especializada.

Por ejemplo, un estudio de 554 consultas electrónicas y 998  consultas tradicionales encontró que  las consultas electrónicas reducen el tiempo de respuesta de un promedio de 34.4 a 2.4 días en el caso de varias especialidades.

Los pacientes y los médicos han reportado altos niveles de satisfacción con las consultas electrónicas, encontrando un 75%  a un 90% de las calificaciones de satisfacción para los médicos de atención primaria.

Aunque la consulta electrónica expandió la opción para brindar atención especializada aún es requisito el iniciar el proceso con un médico de atención primaria lo que significa que ellos pueden no remitir a las consultas especializadas cuando la causa de la enfermedad no es aparente.

Varios modelos de consulta automática, una consulta activada por la anormalidad en diagnóstico o laboratorio han sido estudiados. Como es el caso de falla renal y la presencia de estafilococos. El estudio de estos casos sugiere mejores resultados incluyendo una mayor probabilidad de recuperación por falla renal y menos traslados de los pacientes infectados con estafilococo a las unidades de cuidados intensivos.  Al tener un indicador de activación automática para la consulta, este modelo promueve una atención especializada más oportuna. Sin embargo como la activación generalmente lleva a una consulta tradicional este modelo no resuelve los problemas de accesibilidad a la consulta especializada.

Hay potencialmente un nuevo tipo de consulta facilitada digitalmente que se le denomina consulta electrónica automática enfocada (TACo). Aunque este modelo maneja elementos de consulta electrónica y consultas automáticas, ofrece nuevas aplicaciones.  La historia clínica electrónica identifica pacientes que cumplen los criterios definidos para consulta automática y presenta una vista personalizada de la información pertinente a un especialista específico el cual, luego revisa el caso virtualmente. El especialista puede escoger brindar sugerencias, recomendar una consulta formal o ninguna de las opciones anteriores. De la misma manera que las consultas electrónicas, el modelo permite que los especialistas revisen la información pertinente de la historia clínica electrónica y ofrezcan una respuesta rápida. A diferencia de las consultas electrónicas tradicionales estas consultas automáticas son derivadas por la historia clínica electrónica de los pacientes, en lugar de una petición de consulta. 

Potenciales candidatos para implementar el modelo TACo son los casos comunes,  los que son manejados de manera incorrecta por los grupos primarios o asociados con retrasos en las consultas, los que no dependen significativamente del contexto del paciente, los que no requieren información detallada de la historia; los que son suficientemente claros para ser manejados sin que el médico vea al paciente y que pueden ser activados por datos objetivos permitiendo la revisión automática de la historia clínica electrónica.

Una de las dificultades de la implementación de este programa es el hecho que estas consultas no son reembolsables en el pago por servicio. Se necesitan recursos, y cualquier inversión debe ser retornada con mejoras en la atención y disminuyendo los costos. Si este modelo reduce los días de estancia y decrece los costos hospitalarios el caso podría ser estratégico, especialmente cuando se habla de pago por condición clínica. Si el caso muestra resultados interesantes, se puede considerar que las aseguradoras hagan el pago de este tipo de consultas. También se necesita soporte de IT para implementar los protocolos basados en las historias clínicas electrónicas, para identificar a los pacientes, y construir una revisión personalizada por los especialistas.

El crecimiento de los modelos de pagos basados en riesgo está direccionando los sistemas de salud a adoptar una perspectiva poblacional, identificando pacientes con alto riesgo de admisiones y construyendo programas como visitas domiciliarias o coaching telefónico para mitigar el riesgo.

El modelo TACo tiene el potencial de expandir el rango de opciones de la consulta disponible para los médicos y los sistemas de salud. Va a ser crucial el estudio de nuevos modelos en varios etapas de la enfermedad para asegurar que este cumple los objetivos de mejorar la calidad, seguridad y eficiencia de la atención al paciente, mientras apoya la autonomía y la educación de los médicos de atención primaria, y reduciendo los costos de atención.

 

Tratando personas, no síntomas.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Griffiths, Steve. (2019). Treating People, Not Symptoms. Harvard Business Review 97 (3) pg. 129. https://subscribe.hbr.org

Como diferentes factores sociales y la información del consumidor brindan un nuevo enfoque en el sector salud.

Es complejo analizar los factores que inciden en la salud de una persona. En algunos casos, se comienza a analizar estos factores con la historia clínica de los pacientes. Durante mucho tiempo la información proporcionada por las reclamaciones de las aseguradoras eran la única fuente para obtener una idea de la atención prestada a nivel poblacional. Estas reclamaciones brindaban información de quien recibió la atención, que servicio requirió y con qué frecuencia.

A mediados de los 2.000 la situación empezó a cambiar. La incorporación de las historias clínicas electrónicas proporciono a los médicos una manera integrada de documentar la atención prestada al paciente dentro de la organización. La historia clínica electrónica y la habilidad de compartir diferentes aspectos de esta, ayudó a reducir errores de prescripción mejorando la efectividad.

Durante los últimos 7 a 10 años la industria ha empezado a combinar datos clínicos y de reclamaciones para crear historiales longitudinales de pacientes atreves de múltiples sistemas de salud; esta situación permite realizar analítica de datos para identificar patrones, predicciones y sobre los pacientes que requieren las intervenciones clínicas. Sin embargo, hay una gran laguna de información y solo comprendemos el 40% de los datos. Diferentes investigaciones muestran que podemos mejorar el entendimiento de la información analizando los factores sociales que nos permiten personalizar la atención.

 En otras palabras, información como horas de sueño y años de educación son tan importantes como oros datos cualitativos tales como dieta, ocupación y exposición al tabaco. Integrar estos factores genera una analítica de datos más completa y con mayor precisión de predicción, lo que significa que se pueden diseñar programas de atención especializados que tomen en cuenta factores como preferencias de consumo, tendencia de utilización de diferentes formas de comunicación vía telefónica, email o aplicaciones en dispositivos. Desde el punto de vista comunitario se tienen en cuenta más de 100 indicadores sobre el estado de salud, el bienestar, los factores sociales y la calidad de la atención en salud a lo largo de 300 puntos geográficos en Estados Unidos. Esta información brinda un análisis más completo de la salud de la comunidad empoderando a los diferentes actores a tomar acción para minimizar los factores de riego para la salud de los individuos y desarrollar programas de investigación innovadores.

Construir un ecosistema en salud requiere que se analice información de las historias clínicas, reclamaciones y factores sociales desde un enfoque individual y al nivel de la comunidad. El siguiente nivel en minimizar los riesgos para la salud de los individuos, viene del análisis de la información brindada por los mismos consumidores. Usados de manera apropiada, el Internet de las cosas puede brindar mucha información acerca de la salud diaria de la persona y permite a los profesionales de la salud personalizar la atención y crear estrategias para reforzar elecciones más saludables en los consumidores. Los empleadores reconocen el valor del Internet de las cosas y muchos están incluyendo diferentes dispositivos en los planes de beneficios; logrando ahorros de hasta $222 USD dólares por persona cada año.

Mejorar los indicadores de salud requiere tratar a las personas, no a los síntomas, los servicios de salud requieren un análisis integral y comprensivo que vaya más allá de la información de las historias clínicas para así poder servir de mejor manera a la comunidad brindando una atención completa y controlando los costos.

Maryland Costo Total del Modelo de Atención

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Sapra, K., Wunderlich, K., & Haft, H. (2019). Maryland Total Cost of Care Model. Journal of the American Medical Association, 321(10), 939-940. doi:10.1001/jama.2019.0895

Los modelos probados por los centros de innovación de los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS) son una oportunidad para que medicare participe en la transformación del sector salud. En julio de 2018, el estado de Maryland y el CMS firmaron un acuerdo para implementar el Modelo del Costo Total de Atención en Maryland bajo la autoridad del centro de innovación; esta es la primera vez que el CMS va a responsabilizar a un estado del costo total de la prestación.

El modelo brinda incentivos y herramientas para coordinar la atención entre los diferentes stakeholders del sector, brindar la atención oportuna, implementar intervenciones de cuidado preventivo y asegurar la estabilidad financiera de los médicos y de los prestadores de servicios de salud. Su duración es de 8 años empezando el primero de enero de 2019 y pone a prueba si asignarle la responsabilidad a un estado por los costos totales del Medicare produce transformaciones en el modelo de atención de tal forma que: reduzca gastos, mantenga o mejore la calidad de atención a sus beneficiarios y mejore los resultados tanto en individuos como en poblaciones.

El modelo se basa en los resultados de un modelo previo del centro de innovación, el “All payer model” el cual finalizó en diciembre 31 de 2018. En este modelo el estado superó su meta de $330 millones USD en reducciones de gastos del Medicare a $916 millones USD. Los hospitales mejoraron la calidad de atención reduciendo en un 50% la tasa de condiciones potencialmente “prevenibles” que hacían parte del programa. Las admisiones del ámbito ambulatorio y las readmisiones (following discharge) también disminuyeron.

La expectativa del estado es ahorrar 2 billones de dólares con el nuevo modelo durante los 8 años que dura el programa, manteniendo o mejorando la calidad de la atención. El modelo proporciona nuevas oportunidades para ampliar el número y el tipo de clínicas y de servicios disponibles, además de crear incentivos para estos participantes en conformar relaciones sólidas.

El nuevo modelo se basa en el pago por población para hospitales y proporciona incentivos para que los hospitales ofrezcan valor para los individuos que visitan las instituciones y los que viven en la comunidad. El 89% de los beneficiarios en el estado van a ser asignados a un hospital en Maryland y serán estos los responsables por el costo total de los beneficiarios. El riesgo/oportunidad para los 50 hospitales de Maryland representa un millón de dólares anual por hospital con base en las utilidades del 2017. Esto crea un incentivo financiero para que los hospitales formen relaciones sólidas con los médicos de atención primaria, los especialistas, las entidades no hospitalarias y otras organizaciones de la comunidad, para coordinar la atención de estos beneficiarios después de ser dados de alta, y para fortalecer inversiones iniciales en el cuidado primario y preventivo; evitando así, hospitalizaciones por condiciones sensibles del cuidado ambulatorio.

El modelo brinda nuevas herramientas para disminuir los gastos totales del medicare. Por medio del programa, el CMS está fortaleciendo la inversión en cuidado primario para reducir las frecuencias y generar ahorro. El modelo proporciona la oportunidad para nuevas entidades del sector privado, llamadas organizaciones transformadoras, las cuales ayudarán a coordinar los servicios para los beneficiarios. La transformación de la atención primaria puede ser más efectiva si se involucra a todas las aseguradoras; por tal razón, el estado está buscando aseguradoras adicionales para incrementar el inversión en la atención primaria y mejorar los resultados para sus residentes.

El CMS brinda un incentivo al estado para mejorar la salud de sus residentes. El estado ha seleccionado dos grupos prioritarios, diabetes y pacientes con uso de opioides, y se ha comprometido a seleccionar un grupo adicional. El CMS, dará un crédito al estado a favor de la meta de ahorro en el costo total de atención del Medicare, de acuerdo con el ahorro anticipado por demostrar mejoras en la salud de las poblaciones.

El modelo requiere coordinación entre los actores federales y estatales para administrar el programa. Para esto es indispensable contar con una manera eficiente y efectiva de tener acceso a los datos que son críticos para coordinar el modelo y así mismo invertir en sistemas de datos seguros y amigables. También se debe invertir en la capacitación y colaboración de los médicos y las entidades, así como en el tiempo y creación de espacios para que las relaciones entre clínicas, hospitales y otras entidades fortalezcan sus relaciones y creen nuevas conexiones.

 

 

 

 

Los cinco factores que influyen en la decisión estratégica al seleccionar un mecanismo de pago en salud

A continuación se presenta articulo para el Blog, clasificado como de opinión, realizado por el consultor Danny Moreano y revisado por el comité editorial de MD&CO Consulting Group, y se ha clasificado como una experiencia para compartir.

Autor: Moreano, Danny Viviana MD, MBA.

Contexto: Durante el ejercicio de consultoría de los últimos dieciocho meses, nos hemos propuesto realizar el análisis de los factores que influyen en la toma de decisiones de los diferentes actores del sistema de salud colombiano, al momento de definir (ya sea proponer o aceptar) algunos de los mecanismos de pago de servicios de salud.

Metodología : Los diferentes mecanismos de pago en salud fueron evaluados desde diferentes perspectivas estratégicas, partiendo de que manera independiente del mecanismo de pago evaluado, todos deben tener como objetivo primario garantizar la prestación de los servicios a la población.

Perspectivas Evaluadas:

1.     Riesgo

2.     Competitividad

3.     Autonomía

4.     Esfuerzo Operativo

5.     Flujo de Caja

Las entidades incluidas en el presente análisis corresponden a prestadores en Colombia carácter privado, de los diferentes niveles de complejidad ambulatorios y hospitalarios.

Los mecanismos de pago evaluados se revisaron en cuatro grupos así: tipos de pago por evento, por episodio, pagos globales prospectivos y pagos ajustados a condiciones clínicas (PAC) este último fue clasificado como una capitación de condiciones médicas específicas.

 

Las variantes posibles dentro de cada grupo no fueron evaluadas de manera específica y recomendamos la lectura del artículo MODALIDADES PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD: UNA PROPUESTA DE TAXONOMÍA (Castaño, 2018), para una mayor comprensión.

 

Las perspectivas evaluadas de manera muy general pueden explicarse así:

Riesgo: Se evalúa la diferencia entre el riesgo primario y el riesgo técnico, así como el grado en el que se aplican estos en cada mecanismo de pago. En todos los tipos de pago el riesgo técnico está presente mientras que el riesgo primario no lo está para algunos p.e en el mecanismo de pago por evento no hay transferencia de riesgo primario desde el asegurador al prestador, en el tipo de pago por episodio está únicamente lo relacionado con el riesgo primario de severidad.

La transferencia de riesgo primario está presente en algún grado en los tipos de pago prospectivos en la medida que se agrupan posibilidades de diagnósticos y población, mientras que se encuentra constante en los tipos de pago por capitación.

Competitividad: se refiere a la posibilidad que cada mecanismo de pago facilita en el desarrollo de los aspectos diferenciadores en la prestación de los servicios, en el cómo se agrega valor asistencial (Porter ME, 2010), en la definición de modelos de atención que permitan el mejor acceso a los servicios y al seguimiento oportuno de los pacientes.

Autonomía: en este factor estratégico se evalúo el grado en el cual cada mecanismo de pago permite al prestador diseñar y ejecutar los modelos de atención y prestar los servicios conforme a la definición, sin ser alterados por mecanismos de autorizaciones administrativas.

Esfuerzo operativo: en este aspecto se evaluó la diferencia entre el esfuerzo económico y operacional de la trasformación hacia nuevos modelos de atención versus al esfuerzo de orden administrativo de gestionar los recursos. El primer esfuerzo (el de transformación) tiene sentido para el prestador, porque se relaciona directamente con agregar valor asistencial; mientras que el esfuerzo de gestionar la recuperación de los recursos se considera un gasto que no aporta a la agregación de valor asistencial.

Flujo de Caja:  corresponde a la evaluación del grado de dificultad o fluidez en que cada mecanismo de pago aporta al proceso de recuperar los recursos para la prestación de los servicios.

El análisis corresponde a uno de tipo cualitativo pues se concentra en la discusión de los factores estratégicos para cada mecanismo de pago, al cual se incluyó un instrumento de calificación que permitía evaluar cada uno en los diferentes aspectos analizados, posteriormente los resultados se consolidaron en una matriz que suma los factores. (Algunos factores son negativos frente a cada característica evaluada y otros son positivos).

Resultados:

Riesgo:

En este caso los resultados corresponden a calificaciones positivas de los mecanismos de pago que no realizan transferencia de riesgo primario, mientras que aquellos que tienden a hacerlo son calificados negativamente, algunos con mayor grado que otros.

Competitividad:

Los valores que tienden a ser más positivos fueron atribuidos a los mecanismos de pago que tienden a prospectivos y valores inferiores fueron atribuidos a los tipos de pago por evento.

Autonomía:

En este factor los resultados acumulados de los evaluadores muestran valores más positivos para los mecanismos de pago agrupado que para los tipos de pago por evento; esto es atribuible en la mayoría de los casos a la independencia de los procesos de atención de los procesos de autorizaciones las administrativas al momento de ordenar y ejecutar actividades en salud.

Esfuerzo operativo:

Los resultados muestran que todos los mecanismos de pago generan algún tipo de esfuerzo, sin embargo, se reconoce la diferencia entre los esfuerzos de cambio para la generación de valor, frente a los esfuerzos de orden administrativo para recuperar los recursos.

Los esfuerzos relacionados con la transformación, el aprender modalidades diferentes y hacer ajustes son calificados de manera positiva, mientras que el esfuerzo administrativo es calificado con valores negativos.

Flujo de Caja:

Los resultados de las calificaciones más positivas corresponden a los mecanismos de pago que facilitan la recuperación oportuna de los recursos, mientras que los valores negativos son atribuidos a los mecanismos por evento y por episodio en los cuales se concentra la cartera actual de los prestadores.

Conclusión:

Para consolidar los cinco factores en un indicador que agrupe los diferentes aspectos evaluados y que permita comparar los diferentes mecanismos de pago, se realizó un cálculo consolidado, que se observan en las gráficas del presente documento.

Se concluye que los aspectos calificados de manera más positiva en el grupo de evaluadores corresponden a los tipos de pago agrupado (pagos globales y pagos ajustados a condiciones clínicas) frente a los tipos de pago por evento que acumulan los valores negativos más altos.

Los aspectos que suman en mayor medida valores negativos corresponden al esfuerzo operativo y el flujo de caja de los pagos por evento y los episodios. Los aspectos que mejoran las calificaciones de los pagos ajustados a condiciones clínicas y los pagos globales prospectivos corresponden a los valores positivos dados a competitividad, autonomía y flujo de caja.

Se considera que los mecanismos de pago que permitan equilibrar los cinco factores evaluados facilitarán el proceso de transformación de los prestadores, para migrar de los tipos de pago por evento a los mecanismos de pago agrupado, que tiendan a prospectivos.

Referencias del documento:
Castaño, M. P. (2018). MODALIDADES  PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD:. Documentos de Trabajo PROESA, 9-21.
Porter  ME. (2010). Crossing the Quality Chasm;. The NEW ENGLAND JOURNAL of  MEDICINE.

 Esta gráfica describe el comportamiento de los factores en cada mecanismo de pago.

Factores Estratégicos por mecanismo de pago

Indicador para comparar los factores en cada mecanismo de pago

Permite comparar el resultado de los aspectos estratégicos evaluados en cada mecanismo de pago

La importancia de las estructuras de costos en una Institución.

A continuación, se presenta el artículo de opinión escrito por el consultor Jose David Guzmán y revisado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group.

¿Se imaginan Ustedes negociando una tarifa de venta de sus productos o servicios, sin conocer su costo de producción? ¿O mejor aún, estudiando la oferta que le hace un cliente sobre un descuento o una tarifa “especial” que le solicita, si le envía X número de procedimientos que tiene “represados”?

Las situaciones que a diario se nos presentan como administradores, ameritan disponer de información oportuna y confiable, pero sobre todo, con el nivel de detalle que permita tomar decisiones con base en ella y no por simple intuición. ¿Rebajamos tarifas porque las Instituciones que constituyen nuestra competencia las rebajaron, sin saber si esta nueva tarifa cubre siquiera nuestros costos variables de la prestación? Es posible que esto suceda con frecuencia en la toma de decisiones de los prestadores de servicios de salud. Lo que puede llevar a poner en riesgo la viabilidad en el mediano y largo plazo.

No hay que olvidar que la estabilidad financiera de cualquier Institución, no solo del sector salud sino de cualquier sector de la economía es la suma de los mejores resultados en la gestión de todos sus procesos y esto incluye, desde luego, la definición de una adecuada estructura de costos. Es frecuente algunas Instituciones restrinjan las actividades de costos a un ambiente puramente tributario, olvidándose del enfoque de procesos que deberían propiciar.

Antes de la promulgación de la ley 100, cuando el monopolio de la salud de empleados y trabajadores estaba en manos del estado, en cabeza del ISS, los demás prestadores fijaban las tarifas de sus servicios de una manera muy simple: A partir de los costos de producción se sumaba la utilidad que estimaban era la adecuada para ellos y así obtenían la tarifa de venta. No eran conscientes de la realidad de su estructura de costos y de que allí anidaban sobrecostos por procesos ineficientes, costos de no calidad.

Con el advenimiento de la ley 100, la ecuación cambió radicalmente. El ejercicio ahora no parte de los costos de producción, sino que inicia con la tarifa de mercado que plantearon los diferentes aseguradores, que se plegaron a los manuales tarifarios del ISS y que se constituyeron referentes para las negociaciones. Tremendo cambio pues la variable ahora no es la tarifa.

Muchos prestadores aún hoy, 26 años después de la promulgación de la ley 100, no son conscientes que la única variable que les quedó en la ecuación es la intervención en los costos de producción.

Para otros sectores de la economía el período de gobierno 1990-1994, caracterizado por la llamada “apertura económica”, constituyó un duro golpe para los productores nacionales, que se vieron obligados a competir con proveedores de bienes y servicios ofertados por empresas multinacionales, con altos niveles de eficiencia y con precios finales mucho más bajos porque, además, algunos también disfrutaban de subsidios de sus gobiernos. Estas políticas económicas se siguieron aplicando los años siguientes y en la actualidad los productores nacionales que han sobrevivido siguen enfrentados a productos de Asia, al mercadeo electrónico, a la globalización y a los TLC, que al igual que en el sector salud, obligaron a iniciar los análisis de rentabilidad partiendo de las tarifas de mercado.

Es necesario también resaltar que los prestadores de salud afrontan además cambios en las políticas de estado como la regulación de precios de un gran número de medicamentos, los incrementos salariales que superan la inflación y la difícil situación financiera de las empresas pagadoras.

 En otros sectores de la economía han entendido la necesidad de redefinir sus estructuras de costos para llegar a ser más competitivos y han realizado cuantiosas inversiones para lograrlo y lo han conseguido, muchas de ellas subsidiarias de multinacionales que replican en Colombia los avances en temas de gerencia estratégica de costos que han implantado en otros países. En el sector de la salud aun hay camino por recorrer en la redefinición de las cadenas de valor y de la generación de información de buena calidad, oportuna, y con el nivel de detalle que apoye la toma de decisiones. Lo que contribuiría de manera eficaz a cerrar la brecha con otros sectores de la economía en temas de competitividad.

REDUCIENDO EL “EFECTO HALO” DE LOS EXPERTOS EN COMITÉS FARMACÉUTICOS.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Austin, J, P, & Halvorson, S,A,C. (2019). Reducing the Expert Halo Effect on Pharmacy and Therapeutics Committees. Journal of the American Medical Association, 321 (5), 453-454. doi:10.1001/jama.2018.20789

Los comités de todas las clínicas y hospitales deben a diario aprobar la inclusión de diferentes medicamentos de uso institucional. En estos comités normalmente un médico experto promueve la inclusión de medicamentos de alto costo, en algunas ocasiones, proporcionando explicaciones sin evidencia y estadísticamente no significativas.

Es el comité quien debe tomar la decisión de aprobar o desaprobar la inclusión de un medicamento y aunque todos los médicos quieran incluir medicamentos y terapias efectivas y con tecnología de punta para sus pacientes, también son conscientes de la importancia de tener estudios clínicos. La aprobación de medicamentos y terapias por la FDA antes de haber tenido la suficiente investigación clínica ha traído efectos negativos en varias ocasiones para los pacientes y el sistema de salud en general, un ejemplo de esto es Rofecoxib y Fenfluramine.

Alguna de las dificultades que aparecen dentro de estos comités se debe a las relaciones personales y profesionales entre los miembros. Es la influencia de estas relaciones las que deben ser estudiadas para entender los factores psicosociales que afectan la toma de decisiones a la hora de aprobar o desaprobar nuevos medicamentos y terapias.

En el artículo se estudia particularmente el efecto halo causado por un experto. Según el artículo, varios desastres médicos han sido atribuidos a la influencia que el experto, el cual es percibido como un ser infalible dentro del grupo, tiene para la toma de decisiones; especialmente cuando los otros miembros del grupo son principiantes. Es esta percepción del grupo que le otorga el poder dinámico al experto, incluso en temas donde dicha experiencia no existe. Cuando las decisiones son basadas en datos científicamente comprobados es muy diferente a cuando las decisiones se toman con base a la experiencia y la opinión del experto.

Para incluir medicamentos o terapias al formulario hospitalario es necesario responder las siguientes preguntas: ¿es el tratamiento seguro, efectivo y da mejores resultados que las terapias actuales? ¿El beneficio justifica el costo?

Para resolver esas preguntas, no solo es necesario la aprobación de la FDA si no también tener herramientas para diseñar estudios, realizar evaluaciones críticas, y realizar un análisis de costo beneficio. Dado a que la mayoría de los miembros del comité no tienen capacitaciones consistentes para el desarrollo de estas habilidades son más susceptibles a la opinión de un experto, incluso en situaciones donde el experto carece evidencia suficiente que soporte su argumento. Es mucho más notorio este efecto cuando los expertos son especialistas. 

Algunas estrategias para prevenir este efecto es minimizar o eliminar el riesgo de lastimar las relaciones personales o profesionales, realizar votaciones anónimas para la inclusión de un medicamento o terapia, garantizar confidencialidad para las solicitudes, evaluaciones y discusiones, realizar evaluaciones centradas en la efectividad, la seguridad y el análisis costo beneficio, y además; realizar una robusta evaluación de uso, garantizar el tiempo suficiente para la evaluación de la información entre reuniones y brindar capacitaciones para los miembros del comité enfocándose en diseño de estudios, evaluación crítica y análisis de costos.

Considerando la evidencia que estas terapias continúan siendo usadas incluso después de haber sido probada su ineficiencia, y considerando el ahorro de no incluir estas terapias, vale la pena la inversión en la capacitación y el tiempo que se les debe brindar a los miembros del comité.

Creando confianza entre médicos, hospitales y aseguradoras.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Levine, S., Pham, H.H., & Sandy, L.G. (2019). Building Trust Between Physicians, Hospitals, and Payers. Journal of the American Medical Association, 321(10), 933-934. doi:10.1001/jama.2018.19357

En medio del crecimiento y consolidación del sector salud, la relación entre los prestadores de atención y las aseguradoras ha sufrido varias tensiones. En la medida que los costos en salud aumentaron, las investigaciones mostraron una extensa e inexplicada variación. Frente a esto las aseguradoras, usaron análisis de datos, autorizaciones previas y planes de beneficios dirigidos al consumidor con el objetivo de reducir la variación e influenciar comportamiento. Las aseguradoras esperaban que estas herramientas condujeran a atenciones y resultados mejores, más consistentes y de mejor calidad.

Desde el punto de vista de los prestadores en salud, estas propuestas son vistas como intentos de micro manejar a los médicos para controlar costos y mejorar las utilidades corporativas a expensas de una atención basada en el paciente. Las aseguradoras atribuyen la variación inexplicable al conocimiento desactualizado, la práctica no basada en la evidencia, e incentivos económicos.

Estas dinámicas y perspectivas han llevado a la desconfianza entre las partes.  Sin embargo, nuevos modelos de contratación basados en el valor y no en el volumen son una oportunidad para cambiar esta dinámica.

Herramientas más sofisticadas para la analítica de datos han facilitado obtener una visión más detallada de los procesos y resultados clínicos, pudiendo así la profesión médica enfocarse en el sobreuso y la variación no deseada.

Recientemente varios grupos médicos se han arriesgado a tomar contratos para poblaciones específicas como resultado a las oportunidades que brinda el programa del Medicare “medicare advantage program” y los diferentes modelos de contratación ofrecidos por los centros de Medicare y Medicaid Servicios Médicos y el centro de innovación.

En el foro de la junta americana de medicina interna el tema de la confianza se examinó desde diferentes perspectivas. Un modelo de relaciones de confianza se basó en tres factores fundamentales: competencia, transparencia y motivo. Las expectativas de los médicos de una aseguradora con respecto a la competencia significan fiabilidad, predictibilidad y consistencia en la ejecución de su negocio principal; pagar reclamaciones, comunicar políticas médicas, y agilizar autorizaciones previas. Desde el punto de vista del asegurador la competencia de los prestadores de servicios de salud significa adherencia a las mejores prácticas médicas, resultados de calidad, sólidas prácticas clínicas y operacionales, y la cultura de mejora continua.

La idea de un scorecard para las aseguradoras ha ayudado a mejorar los procesos. Múltiples esfuerzos de los centros de Medicare y Medicaid, aseguradores, colaboradores regionales, y networks profesionales han ayudado a mejorar la transparencia, acerca de lo que realmente sucede en la prestación de los servicios.

Entender el motivo es otro factor importante.  Asumir una intención positiva ayudaría a los médicos, hospitales y pagadores a apreciar que los comportamientos que ellos observan son derivados mayoritariamente por el contexto y los incentivos, pero no por motivos. El porqué, es entender que nadie está satisfecho con el estado actual o pasado. El qué, puede ser articulado usando las siguientes nociones: competencia (cada parte haciendo bien su trabajo), transparencia (hacer procesos más transparentes usando datos, escuchar al otro) y motivó (entender la intención positiva del otro, sus limitaciones y dificultades). El cómo se puede ilustrar con ejemplos de programas de colaboración e innovación que ya presentan progresos en este tema.

Para poder obtener los cuatro objetivos: mejor atención, menor costo, mejor experiencia para el paciente y una fuerza laboral saludable los aseguradores y los médicos deben colaborar el uno con el otro.

 

ALINEACIÓN ESTRATÉGICA, AGREGAR VALOR Y CONSTRUIR FUTURO

A continuación, se presenta el artículo de opinión escrito por el consultor Hernando Murillo, PhD. y revisado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group.

Un Plan Estratégico fundamentado en el análisis profundo del entorno y sus cambios, permite definir el norte de una organización. Esta organización debe estar apoyada en unos fundamentos filosóficos sólidos, tener objetivos claros, estrategias bien formuladas, planes de acción concretos y un sistema de indicadores para evaluar de manera permanente los resultados de la gestión. La combinación de todos estos factores constituirá la base de un programa exitoso de capacitación, entrenamiento y desarrollo del personal.

Una de las fallas en los procesos administrativos en las organizaciones lo constituye la falta de inclusión de los colaboradores en los procesos de direccionamiento estratégico. Visto desde la perspectiva de los mercados de demanda, tal actitud es comprensible, aunque no justificable, pues limita el desarrollo de las personas y el mayor aprovechamiento del Talento Humano.

Sin embargo, en la actualidad se busca que todo el personal aporte valor a los procesos mediante la ejecución de una labor ejercida con el mayor grado de perfección. El desconocimiento de los objetivos estratégicos puede incidir en un mal uso del tiempo y de los recursos, pues estos se utilizan a discreción de quien dispone de ellos y de acuerdo con sus propias apreciaciones de lo que constituye la efectividad.

Cuando todo el personal conoce las directrices de la empresa, le encuentra un sentido real a las actividades que realiza y a los resultados obtenidos gracias a sus aportes; encontrando por lo tanto una dirección clara para su labor y una medida de su efecto en los planes de la empresa. Por otra parte, la introducción de indicadores ligados a resultados concretos le permite ejercer autocontrol sobre los mismos, introduciendo los correctivos que sean necesarios para mejorar.

Cuando Kaplan y Norton[1] desarrollan el Tablero de Comando o Balanced Scorecard para establecer indicadores de gestión que trasciendan lo puramente financiero y complementarlo con otros de naturaleza más amplia en el contexto de la organización, proporcionan una herramienta que permite trazar un camino hacia los objetivos estratégicos, con la participación de todas las personas de la empresa.

Sus apreciaciones sobre las relaciones causa-efecto ordenadas en las cuatro perspectivas iniciales en las cuales se fundamentó el modelo, ligan los componentes financieros a situaciones de mercado, de procesos, de tecnología, de innovación, de servicio, etc. en las cuales encuentran un propósito definido, a diferentes niveles, a cada una de las personas de la organización.

Por lo tanto, este direccionamiento permite establecer cuáles son las competencias requeridas por las personas en cada uno de los cargos y de acuerdo con los procesos identificados como creadores de valor, con el fin de establecer planes de capacitación y desarrollo que respondan a la vez a su fortalecimiento cognoscitivo, al cambio actitudinal, al desarrollo de habilidades, el compromiso con la empresa etc. con miras a una preparación que contribuya a los objetivos estratégicos.

La carencia de un direccionamiento estratégico y de un sistema de indicadores que permita evaluar sus resultados, limita el desarrollo de programas de capacitación válidos y útiles frente a las necesidades de la empresa y aunque contribuyan a la formación de las personas, algo muy importante, al no estar ligados a los fines de la empresa, pierden su valor como medio de fortalecer la competitividad en un mundo de avance tecnológico acelerado. Alinear la organización con la estrategia, es lograr que cada persona de lo mejor de si misma para construir el futuro de la organización y el suyo propio.


[1] KAPLAN, Robert S. y NORTON, David P; Como utilizar el cuadro de mando integral; E. gestión 200, Barcelona, 2015

Control Efectivo del costo en salud, la próxima fase.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Glickman, A., DiMagno, S.S.P., & Emanuel, E.J. (2019). Next Phase in Effective Cost Control in Health Care. Journal of the American Medical Association. 321 (12), 1151-1152. doi:10.1001/jama.2019.1608

En el 2017 los gastos del sector salud fueron el 17.9% del PIB, en Estados Unidos, similar al 17.3% de 2010 cuando se firmó el Affordable Care Act (ACA). En el 2010 se compartió un reporte con las proyecciones del gasto y en el 2017 el gasto fue significativamente menor que el estimado por la oficina del actuario. En 2017 el costo total en salud fue aproximadamente $650 billones USD menos que el estimado. El gasto por Medicare fue de $72 billones USD menos y $250 billones USD menos para el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid. El autor anota que parte del ahorro en el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid corresponde a que no todos los estados extendieron la cobertura del Medicaid durante el ACA, sin embargo, esta es una pequeña fracción de los $250 billones USD.

El gobierno de los Estados Unidos reportó que el crecimiento del gasto en salud ha disminuido; se desaceleró el crecimiento del costo al igual que el gasto total incluso mientras la cobertura aumentó al incluir a 20 millones de individuos adicionales por medio de la expansión del Medicaid, protegiendo a los pacientes con condiciones preexistentes, así como permitiendo la cobertura de los niños en el plan de salud de sus padres.

En 2017 el gasto per-cápita en estados unidos fue $10.739 USD un 27% más que en Switzerland, el siguiente país más costoso. La prima por familia promedio para seguros patrocinados por el empleador fue de $19.616 USD en el 2018 lo que corresponde a un tercio de la media de los ingresos por familia.  Esto es debido a que los empleadores están delegando la mayor parte de las primas a los empleados y además usan planes con altos deducibles.

El autor anota que incluso si Estados Unidos está controlando el crecimiento del costo, los altos costos en salud siguen teniendo efectos significativos tanto emocionales como financieros para los individuos. Es decir que estos ahorros no han sido equitativamente distribuidos.  Entre el 2007 y 2014, el gasto de medicare per cápita fue de 1.2 % mientras que en los seguros privados aumentó un 16.9%. El gobierno siente la reducción del costo mientras los individuos en los seguros del empleador o seguros privados sienten lo contrario.

El gasto en salud es una combinación de uso y precio. Entre el 2007 y 2014 los reportes indican que las frecuencias de uso están controladas pero los precios han aumentado. Los precios en los seguros privados para servicios de hospitalizaciones aumentaron un 42% y los precios de servicios ambulatorios un 25%, los precios de consulta médica se incrementaron un 18% para pacientes hospitalizados y un 6% para pacientes ambulatorios. El precio de los medicamentos de prescripción comercial se incrementó un 12.4% en el 2014, 8.9% en el 2015 y 2.3% en el 2016. El gasto en medicamentos pesa el 17% del gasto nacional (ambulatorio, hospitalizado y comercial). Entre el 2012 y el 2017 el gasto en medicamentos de Medicare aumentó de 17% a 23%. La oficina del actuario proyecta un 6.3% anual en el incremento del gasto en medicamentos hasta el 2026.

El autor menciona que el estado debería controlar los precios de los medicamentos, establecer límites al crecimiento del gasto total relacionado al crecimiento económico y el envejecimiento de la población y expandir la adopción de métodos alternativos de contratación en el mercado privado.

Explica que algunos de estos métodos son los pagos por episodio, capitación y el de responsabilizar a las organizaciones privadas.  Dice que el gobierno debería exigir a todas las aseguradoras privadas que reciben fondos del gobierno a realizar el 80% de los pagos en estas modalidades de contratación.  Esto convencería a los hospitales y a los médicos a transformar sus modelos de atención.

Los centros de Medicare y Medicaid podrían implementar Bundled Payments de forma permanente. Seleccionar un bundled payment para un procedimiento de alto costo enviaría un mensaje fuerte a los médicos sobre la necesidad imperante (inevitabilidad) de los pagos basados en valor, lo cual, según evidencia, incentivaría al médico a cambiar sus prácticas.

El autor finaliza explicando que, aunque se haya disminuido el crecimiento del gasto es imprescindible implementar nuevas normas de control de costo que se enfoquen en frenar el incremento en los precios.

¿COMO INCENTIVAR A LOS MEDICOS A OFRECER UNA MEJOR CALIDAD EN EL SERVICIO PARA LOS PACIENTES?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Tsugawa, Y. & Mafi, J.N. (2018) Behavioral economics: Getting doctos to make better decisions will take more than money and nudges. Harvard Business Review. Recuperado de https://hbr.org/2018/06/getting-doctors-to-make-better-decisions-will-take-more-than-money-and-nudges

Incentivar a los médicos a ofrecer una atención y tratamiento basado en la evidencia, es más complejo que simplemente dar incentivos financieros y comportamentales; Uno de los incentivos financieros implementados en la actualidad es el pago por desempeño en el cual los médicos obtienen bonos cuando logran mejores desenlaces clínicos y penalidades cuando no. Sin embargo, los estudios han demostrado que el pago por desempeño es efectivo mejorando los procesos de atención al paciente, pero no mejorando los desenlaces clínicos. En el reino unido, el 30% de los pagos a los médicos son por pago por desempeño, sin embargo, la salud de los pacientes no ha mejorado desde 2004 cuando el modelo fue introducido.

Los incentivos financieros pueden influir negativamente en la motivación intrínseca de los médicos, pueden ser una distracción y no contribuir a la mejora de los resultados.

La economía del comportamiento plantea una nueva perspectiva de cómo manejar los incentivos médicos. El principio es que pequeños cambios en el ambiente de un individuo pueden reducir predisposiciones y motivar decisiones racionales. Por ejemplo, justificar a los colegas, el por qué se prescribían antibióticos para infecciones virales, redujo la prescripción inapropiada de antibióticos. Sin embargo, el modelo tiene sus límites, en un estudio donde algunos médicos recibieron retroalimentación de los médicos senior no hubo ningún cambio en los resultados de formulación.

Estudios han mostrado que una cultura organizacional sólida, tiene como consecuencia una mejor atención al paciente. Por ejemplo, se ha visto una reducción en la tasa de mortalidad de hasta el 1% y se encontró que la calidad de atención ofrecida fue positivamente correlacionada con aspectos de cultura organizacional donde se construyó un ambiente de apoyo y liderazgo entre los trabajadores.

 

¿ES INEFICIENTE EL SISTEMA DE SALUD ESTADOUNIDENSE?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Fuchs, V. R. (2018) Is US medical care inefficient?. American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2702118

La eficiencia es la relación entre las entradas y las salidas de un producto, órgano o industria. En el estudio se intentó comparar la eficiencia del sistema de salud estadunidense con la de otros países. Por ejemplo, el gasto per cápita en salud de Estados Unidos es el doble que, en el Reino Unido (UK), sin embargo, la expectativa de vida es tres años menor en USA.

Uno de los factores que influyen en esta menor expectativa de vida, puede ser la tasa de pobreza, la cual es 7 puntos porcentuales mayor en USA con respecto a UK. El autor aclara la importancia de examinar otras determinantes; otros factores que afectan la expectativa de vida. También sostiene que hay que comprender que hay otros indicadores de salud diferentes a la expectativa de vida, como por ejemplo la calidad de vida.

La morbilidad exógena, es otra variable importante, la morbilidad agrupa el concepto de la enfermedad e incapacidad. Sin embargo, no incorpora ninguna condición de morbilidad causada por errores producidos por la atención, pero si las que se derivan de diferencias genéticas, condiciones sociales, diferencias comportamentales y la interacción entre estos factores.

Estas variables pueden asociarse en este ejemplo: Si Estados Unidos tiene una mayor tasa de morbilidad debido a la edad, esto explicaría la disminución en la expectativa de vida en Estados Unidos incluso si la eficiencia en este país es similar a la de otros países. Además, otros factores existen; por ejemplo, de 100.000 muertes, 11 fueron causadas por armas de fuego y más del doble de pacientes presentaron lesiones no letales; muchos de estos sobrevivientes necesitan cuidados intensivos e incapacidades costosas.

Indicadores de morbilidad exógena.

Fuchs explica que la proporción de personas mayores de 15 años en USA con obesidad y con sobrepeso es del 70% vs el 54% en otros países. Esto lleva a mayor probabilidad de sufrir otras enfermedades. Por lo tanto, Estados Unidos tiene mayor morbilidad. La obtención de mejores indicadores de salud depende de aspectos médicos y no médicos, se debe ajustar el modelo para controlar dichas variables y de esta manera se podría comparar la expectativa de vida de Estados Unidos con la de otros países.

Hay que diferenciar entre la micro y macro eficiencia. La primera se enfoca en resultados y la segunda en los procesos. Según el estudio, Estados Unidos es menos micro ineficiente que otros países, sin embargo, no hay suficientes datos para tener una conclusión sólida. Lo que si podemos afirmar es que estos datos no sustentan la hipótesis de que la micro ineficiencia es una causa de menor expectativa de vida en Estados Unidos.

La macro ineficiencia en Estados Unidos se observa en la distribución de los recursos del sector salud, por ejemplo, el 44% de estos recursos se utilizan en resonancia magnéticas en este país, un porcentaje mucho mayor que la media de otros países. Sin embargo, otros países reportan mayor número de visitas ambulatorias y mayores días de hospitalización que en USA. La macro ineficiencia se evidencia en la totalidad de dinero invertido en mercadeo y administración, facturación y cobranzas en Estados Unidos.

El autor concluye que no hay prueba de que haya menor expectativa de vida relacionada con ineficiencias del sector. Hay otros factores determinantes, incluidos factores socio económicos como la pobreza. También dice que para poder comparar la eficiencia del sistema de salud en Estados Unidos con la de otros países se debe explorar más la morbilidad exógena relacionada con la edad; Si hay más enfermedad e incapacidad a edad temprana esto explicara la menor expectativa de vida.

Parece ser que los problemas de USA están más relacionados con la mala distribución de los recursos dado a los altos costos administrativos, lo que contribuye a la macro ineficiencia.

MODELOS DE PAGO PARA ONCOLOGÍA

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Miller, H. (2018). A better way to pay for cancer care. Center for Healthcare Quality and Payment Reform. Recuperado de: http://www.chqpr.org/downloads/BetterPaymentforCancerCare.pdf

En este artículo, Miller habla sobre la necesidad de una reforma del sistema de salud en los mecanismos de pago para los tratamientos de pacientes con diagnóstico de cáncer. Él explica que los costos tienden a incrementarse debido al alto número de hospitalizaciones por efectos secundarios del tratamiento y que dichos costos se hubiesen podido evitar brindándole a los pacientes el seguimiento post quimioterapia más adecuado. El autor menciona que el modelo actual no considera la relación calidad-costo final como responsabilidad de los centros de atención y además no los incentiva a brindar una mejor calidad en términos de integralidad del servicio, pues basado en lo anterior no hay diferencias en los pagos relacionados con el modelo de atención.

Miller sostiene que el problema con el modelo actual es la falta de incentivos para que los centros integren servicios como educación al paciente, terapia de apoyo durante tratamiento, elección del tratamiento adecuado para cada paciente; lo cual llevaría a prevenir servicios más costos como la hospitalización y las visitas a emergencias. La Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), propuso un modelo de reforma llamado pago por paciente oncológico (PCOP por sus siglas en ingles).

PCOP se caracteriza por dar flexibilidad a los centros de atención para integrar los servicios prestados por médicos y otros profesionales de los programas independientemente del canal de entrega del servicio; los centros de atención se vuelven responsables de minimizar costos por visitas a emergencias y hospitalizaciones, de la calidad de atención brindada al paciente.

Según Miller, ASCO ha realizado estudios que determinan la eficiencia de PCOP en satisfacer las necesidades de las aseguradoras, los pacientes y los centros de atención. Dado a que se optimiza el ahorro neto por los tratamientos proporcionados, los pacientes recibirán mejor calidad en el servicio y los centros de atención recibirán mayor remuneración por servicios antes, durante y después del tratamiento.

La clave está en que los centros de atención reciben un mayor ingreso por servicios que actualmente no están siendo correctamente remunerados (aproximadamente del 50%), y se reducen los costos de hospitalización y emergencias que son los de mayor peso del costo final de atención, generando así un ahorro para las aseguradoras (aproximadamente del 4%).

Para el diseño de este modelo ASCO se hizo tres preguntas fundamentales, que según Miller pueden usarse para resolver cualquier problema en otras áreas de la medicina.

1)      ¿Cómo se puede brindar la mejor calidad de servicio al paciente, de la forma más económica posible?

2)      ¿Cuáles son los problemas en el modelo actual que no permiten una buena prestación del servicio?

3)      ¿Cómo el nuevo modelo puede superar esas barreras sin crear nuevos problemas administrativos a los prestadores de servicios?

TELEMEDICINA, TAMBIÉN UNA HERRAMIENTA PARA EL MEDICO DE FAMILIA.

A continuación, se presenta el resumen del texto original del artículo del autor más adelante mencionado realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Este resumen se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema.

Prados Castillejo, J. A. (2013) Telemedicina, una herramienta también para el médico de familia. El Sevier España S.L. Recuperado de http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.07.006

La telemedicina es una herramienta cuyo objetivo es brindar un mayor acceso a servicios de salud, para personas en zonas rurales o en países en desarrollo. Existen varias definiciones para la telemedicina, la Organización Mundial de la Salud[1] en el 2012 la definió como:

“Aportar servicios de salud donde la distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de la salud, usando las nuevas tecnologías de la comunicación para el intercambio valido de la información en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades.”

Por otra parte, el concepto de la e Health es mucho más amplio y se refiere no solo a la prestación de servicios de salud sino también a la parte de la información y manejo de la información.

Las aplicaciones de la telemedicina se ubican en diferentes categorías: procesos asistenciales, apoyo a la continuidad asistencial, información al usuario, formación de profesionales. Según la Organización Mundial de la Salud[2] en un informe realizado en 114 países en 2010, el 30% de estos ya tenían una agencia para el desarrollo de la telemedicina. El autor afirma: “Todas las comunidades autónomas tienen desarrollos en estas tecnologías, transmitiendo la mayor parte de información relevante vía online (historia clínica, las recetas, etc.), incorporando elementos como la analítica o la radiología o poniendo en marcha proyectos concretos de teledermatología, tele consulta y teleasistencia”.

Se está trabajando en la interoperabilidad, que se refiere a la integración entre los servicios rutinarios en los diferentes entornos.  Por tal razón, se estima que se requerirá un mayor acceso en zonas geográficas remotas y aisladas, con una mejor comunicación entre la atención primaria y los especialistas hospitalarios; y en los sistemas de urgencias y emergencias sanitarias.

Sin embargo, la telemedicina no ha alcanzado aún su potencial, hay mucha resistencia para adoptar estas tecnologías incluso cuando en su día a día ya muchas personas la utilizan (historias digitales, transmisión de exámenes de laboratorio, etc). Además de la resistencia del personal, existen otros riesgos para su implementación y continuidad; la necesidad de formación previa, la necesidad de protocolos, la normalización del programa, el desarrollo tecnológico, la aceptación por parte de clínicos y pacientes.

Por tal razón los administrativos deben generalizar los proyectos de telemedicina, y tomar un papel activo en la puesta en marcha del proyecto; los médicos deben darle una oportunidad a la herramienta, probándola y comprobando por si mismos su utilidad en el día a día.

[1]-[2] WHO (World Health Organization). Telemedicine. Opportunities and developments in member states. Report on the second global survey on eHealth. Global Observatory for eHealth Series. Volume 2 WORLD HEALTH ORGANIZATION (2010) [revisado abril 2019] Disponible en: https://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf

 


 

INNOVACION CENTRADA EN EL PACIENTE

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Bhatti. Y., del Castillo, J., Olson, K. & Darzi, A. (2018) Putting humans at the center of health care innovation. Harvard Business Review. Recuperado de https://hbr.org/2018/03/putting-humans-at-the-center-of-health-care-innovation

Las innovaciones en el sector salud por lo general son lineales y enfocadas en un resultado a largo plazo con grandes retornos. Sin embargo, varios modelos se han diseñado para humanizar los procesos de innovación recibiendo retroalimentación continua por parte de los pacientes; pudiendo así, adelantarse a problemas que bajo otros diseños se descubrirían después de poner en marcha el proyecto y permitiendo satisfacer de forma más efectiva la necesidad de los pacientes.

En el artículo se estudian tres modelos implementados en tres centros de innovación, los cuales se caracterizan por la interdisciplinariedad de sus miembros.

Helix centro de intercambio en innovación, se fundó en el 2014 en el Hospital St.Mary en Londres. En este centro diseñadores, médicos e ingenieros trabajan continuamente para generar soluciones a las dificultades existentes. El centro se enfoca en el cuidado de pacientes en etapas terminales, creando soluciones que permiten a los pacientes diseñar y escoger tratamientos que mejor se adecuen a sus necesidades. Actualmente trabajan en la creación de chat-bots para ayudar a dichos pacientes que cuentan con el servicio cuidado en casa.

El centro de innovación de la Clínica de Mayo CFI es otro ejemplo de dichas instituciones y se fundó en el 2008. Ejemplo de los resultados de este centro son: consultas en línea, video citas y diferentes aplicaciones móviles para los pacientes.

El tercer centro es el Consorcio para Tecnologías Médicas Asequibles CAMTech fundado en el 2012 en el Centro para la Salud Mundial del Hospital General de Massachusetts.  Este modelo es una plataforma abierta para 4.300 ingenieros, médicos, emprendedores y diseñadores de más de 700 instituciones para solucionar problemas específicos normalmente en eventos llamados hack-a-tons que suelen durar dos días.

Los autores encuentran seis dificultades que comparten los tres centros de innovación:

· La falta de un modelo especifico y comprobado para identificar los proyectos más importantes

· El optimismo y la ambición del grupo al promover actividades que se derivan más de la pasión por resolver problemas que de la eficiencia de solucionar una dificultad

· La diferencia en disciplinas trae dificultad a la hora de manejar las expectativas del grupo

· La presión de los inversionistas que prefieren proyectos de más corto plazo con mayor ROI

· Las expectativas no realistas del panorama financiero

· Las dificultades que se presentan durante la implementación del proyecto

Las recomendaciones de los autores son: identificar un objetivo específico del grupo y solo tomar tareas que se dirigen a ese objetivo, crear foros para aprender diferentes formas de resolución de problemas, establecer métodos que involucren a todos los participantes en el proceso de innovación, tener gerentes de proyectos que se encarguen de asignar roles a los miembros del equipo y crear presupuestos.

COMPARACIÓN DE LOS COSTOS DE ATENCIÓN A PACIENTES CON DIABETES TIPO II

A continuación, se presenta la traducción del texto original del articulo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Giorda C.B., Picarello, R., Nada, E., Tartaglino, B., Marafetti, L., Costa, G,. Petrelli, L. & Gnavi. R. (2014). Comparison of direct costs of type 2 diabetes care: Different care models with different outcomes. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. Vol 24 pp 717-724. Recuperado de:  http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2014.01.009

Se escogieron cuatro modelos diferentes para el análisis de los costos del tratamiento de la población con diabetes tipo II en Turín, Italia, durante un periodo de cuatro años con datos extraídos de bases de datos administrativas. Dichos modelos son: los no estructurados (solamente incluyen la visita a médico general de atención primaria sin realizar el seguimiento de la hemoglobina glicosilada (GCI) ni valoración por programas especializados o clínicas de diabetes), solo especialista (incluye la visita a médico de atención primaria por medio de una clínica especializada pero sin seguir el GCI), solo GCI (visita médico general con seguimiento del GCI), estructurados (visita médico general por medio de una clínica especializada más el seguimiento del GCI). El tamaño de la muestra fue de 25.570 pacientes con edades entre 36 y 80 años. Se compararon los diferentes modelos en costos directos, mortalidad y hospitalización y se encontró que el costo no es proporcional al bienestar del paciente; en los modelos menos estructurados donde no hay seguimiento de los pacientes, ni un control adecuado del GCI la mortalidad fue un 84% mayor y los costos 8% mayor que en el modelo estructurado.

El análisis de las diferencias de los costos “costs ratios” determino que en el caso del modelo no estructurado el diferenciador fue el costo por hospitalizaciones, el cual fue 31% mayor que en el modelo opuesto, se concluye la necesidad de tener modelos que combinen la atención primaria, de especialistas y con seguimiento al paciente analizando los indicadores de bienestar para reducir mortalidad y hospitalizaciones. Además, se concluye que dichos modelos no generan incremento en los costos directos para el cuidado de dicha población.

Datos importantes:

· Pacientes entre 36 y 80 años

· 60% - 70% de la atención a pacientes diabéticos se realizó en clínicas especializadas en el cuidado de la diabetes que se encargaban del diagnóstico, terapia, prevención y detección temprana de complicaciones.

· Se identificó un examen guía en los indicadores más importantes del estado del paciente, dichos indicadores son: hemoglobina glicosilada y otras dos muestras entre las cuales están el colesterol, la microalbuminuria o endoscopia digestiva.

· Se categorizaron los pacientes entre los que recibían tratamiento con especialista en clínica para la diabetes y los que simplemente asistían a cita con médico general.

· Para determinar los costos de los servicios se analizaron bases de datos de altas de hospitalizaciones, consulta externa por especialista, exámenes, admisiones a emergencia y prescripción de medicamentos durante cuatro años.

· El costo acumulativo de hospitalizaciones se calculó multiplicando cada episodio de hospitalización por el costo unitario de cada DRG (Grupo relacionado de diagnóstico).

· El costo de consulta externa, exámenes de laboratorio y otros servicios se calculó multiplicando cada unidad por su costo unitario.

· El costo de urgencias fue calculado por solicitudes de autorización de exámenes de laboratorio y consultas a especialistas.

· El costo acumulativo de medicamentos se calculó multiplicando las unidades prescritas por el costo unitario.

· La mortalidad cardiovascular se analizó usando el modelo de regresiones de Poisson para estimar las diferencias entre las tasas (rate ratios).

· El análisis del costo se hizo utilizando un modelo de duración paramétrico asumiendo una distribución de Weibull.

· En análisis econométricos los modelos de duración se aplican a datos longitudinales; de esta manera, las diferencias en los costos (cost ratios) se estiman e interpretan como un riesgo en el exceso de costos entre dos subgrupos de la población. El estudio estimó los (cost ratios) generales y para cada servicio (hospitalización, emergencias, medicamentos y visita a especialista).

· Las diferencias en las tasas y los costos (rate y cost ratios) se calcularon para cada modelo y se ajustaron frente a predictores de mortalidad y costos tales como: edad, genero, nivel educativo, historia de enfermedad cardiovascular, etc…

· En conclusión, los costos son inversamente proporcionales al nivel de estructuración de los modelos de atención. 

ESTUDIO COMPARATIVO DE MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS: USO DE SERVICIOS, CALIDAD Y COSTOS

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Honkasalo, M. Linna, M., Sane, T., Honkasalo, A. & Elonheimo, O. (2014). A comparative study of two various models of organising diabetes follow up in public primary health care. BMC Health Services Research. Recuperado de:   https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-26

Se estudiaron dos municipalidades en Finlandia con diferentes modelos de atención primaria para el tratamiento de diabetes. El primer caso, en la ciudad Kouvola se basa en la atención brindada por un médico general o familiar para los pacientes de diabetes tipo I y tipo II. En el segundo modelo, en Normijarvi, el cuidado de la diabetes tipo I y los casos complicados de diabetes tipo II son atendidos por un médico general con especialización en el cuidado de la diabetes.

Se compararon costos, frecuencias, marcadores importantes como glicemia, presión arterial, niveles de colesterol y la satisfacción de los pacientes.

En el segundo modelo, en donde la atención es centralizada se recibieron más consultas para los controles de los pacientes que padecen diabetes tipo I. El nivel de centralización fue proporcional a la reducción de costos en estos pacientes, para la diabetes tipo II el sistema centralizado tuvo menos visitas a especialistas.

En el estudio se concluye que el seguimiento y control de pacientes diabéticos puede ser brindado en atención primaria con la misma calidad que en unidades especializadas, y para los pacientes con diabetes tipo I el sistema centralizado de atención primaria es más económico y requiere menos consultas con especialistas.

·        El estudio analiza información de un periodo de seis años.

·        El objetivo del estudio fue analizar el balance entre calidad y costos del tratamiento de los pacientes con diabetes tipo I.

·        La segunda municipalidad proporciono tratamiento gratis a pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones en las extremidades inferiores.

·        En la municipalidad II había una mayor disponibilidad de enfermeras especializadas en el tratamiento de la diabetes.

·        La edad promedio de los pacientes fue 44.1 y 44.4 años para diabetes tipo I, y 66.1 y 64.4 respectivamente para la tipo II, para cada una de las municipalidades previamente mencionadas.

·        Para consulta externa en clínicas de atención primaria se estudió solamente un año y se multiplico por seis; se corrigieron los precios a 2010 en el análisis final dado a la no disponibilidad datos para consulta externa en las clínicas especializadas.

·        El numero de pacientes fue similar en las dos municipalidades. En Kouvola, 171 y 958 pacientes con diabetes tipo 1 y 2 respectivamente. En Nurmijarvi, 170 y 932.

·        Se excluyeron pacientes con diabetes secundaria, equivalentes al 1.7% de la población, 93 pacientes con diabetes no identificada fueron excluidos.

·        Se compararon: fecha de últimos exámenes de retina (fondo de ojo), presión sanguínea, albuminuria en ayunas, hemoglobina glicosilada HBA1C y LDL colesterol.

·        Se seleccionaron aleatoriamente cincuenta pacientes con diabetes tipo I de las dos municipalidades para responder la encuesta de satisfacción.

·        Los costos del tratamiento realizado por consulta de especialistas fueron calculados usando DRG (grupo relacionado de diagnóstico), el precio promedio del DRG en la municipalidad I fue menor que en la municipalidad II. En la municipalidad I la mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales locales, el resto fueron atendidos en hospitales centrales.

·        En la municipalidad II la mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales centrales, y en hospitales universitarios los cuales tenían un mayor índice de DRG.

·        Los costos de atención primaria fueron calculados usando un sistema de integración finlandés similar al DRG, llamado APR (Grupos relacionados de pacientes de atención primaria y ambulatoria).

·        Todos los costos se ajustaron al año 2016.

·        Se utilizó el precio estándar unitario de consulta externa y hospitalizaciones en atención primaria (€ 228.5 hospital/día, € 88.95 consulta médica y € 46.98 consulta de enfermería)

·        La diferencia entre costos y resultados de laboratorio y presión sanguínea fueron comparados usando MANN-WHITNEY TEST para dos muestras no paramétricas independientes porque los resultados no siguieron una distribución normal, las otras comparaciones entre pacientes de las dos municipalidades se hicieron utilizando CHI-SQUARE TESTING.

En la diabetes tipo II se reducen costos en un 3%.

Proporción de uso de consulta externa (%) 

Los porcentajes de uso en consulta externa para diabetes tipo I y II respectivamente fueron 77.8% y 55.1% para la primera municipalidad; 59.4% y 32.9% para la segunda municipalidad. Para conseguir estos resultados la municipalidad II se enfocó en el seguimiento estricto de indicadores o marcadores como el índice de masa corporal, colesterol, excreción albumina y en el control del cuidado de los pies.

Los costos se estimaron con dos métodos para el tratamiento de diabetes tipo I, en el primer método se calculó €1.974 por paciente por año y en el segundo método se excluyeron usuarios que requerían cuidados más costosos como lo es la diálisis. Después de realizada la exclusión de los pacientes más costos el cálculo de los costos fueron €1.698 por paciente por año, lo que quiere decir que el cuidado de la diabetes tipo I en la municipalidad II es €510 menos costoso por paciente por año.

El estudio concluye que el cuidado de pacientes con diabetes tipo I puede organizarse en atención primaria sin sacrificar la calidad del tratamiento ni la satisfacción del paciente, además de generar una reducción en costos debido a la minimización de consultas de especialistas siempre y cuando el médico general tenga experiencia en el tratamiento de la diabetes.

ESTUDIO DE MERCADO: CASO HARVARD

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Schulman, K. & Cheek, C. (2017) From mHealth hackathonto reality: diabetes care. Harvard Business Review. Recuperado de https://hbr.org/product/from-mhealth-hackathon-to-reality-diabetes-care/317105-PDF-ENG

Un grupo de profesionales de diferentes disciplinas y universidades en los Estados Unidos se reunieron en un hackathon en Charlotte para crear una aplicación móvil en salud. El grupo analizó los siguientes aspectos del mercado:

 

1.      Los factores de salud considerados por los programadores con respecto a las bases de datos.

2.      La estrategia de fidelización de usuarios.

 

Con respecto a los factores de salud analizados se crearon y definieron las siguientes categorías: actividad física (introducir ejercicio diario realizado), nutrición y calorías (Introducir información adicional), educación en salud (informativo), manejo del estrés (herramientas e información), sueño (herramientas), salud mental (información), cesación de tabaquismo (herramientas e información), manejo del dolor (herramientas e información) entre otros.

Con respecto a la estrategia de fidelización analizaron el método para lograr cautivar a los usuarios o pacientes y generar cambios en su comportamiento, las categorías y definiciones son: cambio en el ambiente personal (funciones que afectan nuestros sentidos como imágenes y sonidos para promover bienestar), apoyo social (interactuar con otros usuarios), creación de metas y objetivos (poner metas personales especificas), seguimiento del progreso hacia el objetivo deseado (monitorear progreso), refuerzo interno o externo para alcanzar el objetivo deseado (recibir motivación automatizada), monitoreo (ingresar datos), refuerzo social al compartir progreso con terceros (compartir progreso por redes sociales) y comparación de resultados con terceros (comparar progreso con otros).

Se analizaron 250 aplicaciones en la tienda Android, bajo la búsqueda de diabetes. La mayoría fueron gratis y 33 tenían un precio promedio de USD $ 5.66, la búsqueda se limitó a aplicaciones para ser usadas por los pacientes, con texto en inglés y que no fuesen dirigidas a ningún mercado por fuera de EU. Se revisaron 25 aplicaciones en las siguientes categorías: más populares gratis, mejor ranking, más populares compradas y mejor ranking compradas. La muestra fue de 126 aplicaciones de las 250 disponibles. El precio promedio de las 25 aplicaciones revisadas fue de USD $3.19.

La última fecha de actualización comprende desde el año 2012 al año 2016. Los resultados muestran que el mayor número de aplicaciones se concentra en la categoría de seguimiento de progreso hacia una meta, nutrición y actividad física. Las aplicaciones compradas tenían dos factores de salud, siendo dieta y actividad física las más comunes y el factor de fidelización más frecuente fue el monitoreo; el precio promedio fue de USD $3.10.

También analizaron la competencia comercial, así como el mercado de las aplicaciones. Se analizaron conceptos de economía comportamental como lo es el efecto de pertenencia, que explica la ventaja de que las aplicaciones sean compradas y no gratuitas, la teoría del encuadre (framing) que ayudaría a crear incentivos ya sean con refuerzo positivo o negativo, diseño amigable (choose architecture) para que los usuarios continúen utilizando la aplicación dada la facilidad en la toma de decisiones debido a que evita el desgaste de escoger entre muchas opciones, y “Emoción” que es reconocer que las emociones afectan las decisiones.

Los incentivos pueden ser tangibles o intangibles, estos son necesarios para que los usuarios continúen utilizando la aplicación por que la gratificación instantánea ayuda a reforzar el cambio comportamental a largo plazo. Las personas responden a incentivos financieros (descuento en primas), sociales (mensajes de texto felicitándolos por su progreso), tangibles (regalos), intangibles (puntos).

De acuerdo al modelo de negocio se consideraron diferentes opciones: inversión de capital, asociación con firma del sector salud, asociación con laboratorio farmacéutico y  se considero que si ninguna de las anteriores funcionaba se debía abandonar el proyecto.

Anexo: Regulaciones de la FDA para aplicaciones móviles

La FDA clasifica las aplicaciones móviles en tres categorías:

1.      Satisfacen la definición de equipos médicos, pero serán reguladas bajo la discreción de la FDA

2.       Son estrictamente reguladas por la FDA

3.      No cumplen la definición de equipos médicos.

La primera categoría está compuesta de aplicaciones móviles que permiten diagnosticar, tratar o prevenir alguna condición médica. Pero la FDA no las regula estrictamente dado al bajo riesgo que estas presentan al público. Algunos ejemplos son: Aplicaciones que graban las conversaciones durante las visitas médicas y envían el link a los pacientes para futuras referencias, aplicaciones que permiten al paciente o cuidador enviar mensajes de alerta o notificaciones de emergencia a las entidades correspondientes, aplicaciones que monitorean la formula medica actual y envían recordatorios a los pacientes para la toma de sus medicamentos, aplicaciones que permite al paciente monitorear su glucosa y otros factores importantes para compartirlos eventualmente con su médico.

La segunda categoría está compuesta por aplicaciones móviles que son consideraras equipos médicos ya que interfieren directamente con el diagnostico o tratamiento de los pacientes. Estas se dividen en cuatro subcategorías. Las que transforman una plataforma móvil en un equipo médico, las que contienen recomendaciones sin compromiso, las que se conectan a un equipo existente para controlar su operación y las que recopilan datos de un equipo existente para monitoreo y análisis continuo de condiciones específicas de los pacientes. Ejemplos, respectivamente son: el electrocardiograma y el estetoscopio eléctrico, sensores conectados a una plataforma móvil para medir parámetros fisiológicos como la actividad eléctrica del cerebro y aplicaciones que miden la saturación de oxígeno en la sangre para diagnosticar enfermedades específicas, aplicaciones móviles que alteran el funcionamiento de una “bomba de infusión” y aplicaciones que calibran, controlan o cambian los ajustes de un implante cochlear, y por ultimo aplicaciones móviles conectadas a monitores cardiacos  que transfieren la información a una estación central para activo monitoreo de los pacientes.

La FDA requiere que se reporte cualquier error o anormalidad en el funcionamiento de las aplicaciones de la segunda categoría y llevar un control exacto de cualquier modificación que se le haga a las mismas.  Además, exige que se siguán los modelos para la manufactura de equipos médicos llamada Regulación de Calidad de Equipos (QS por sus siglas en ingles). Por último, los creadores de estos equipos médicos deben ser registrados anualmente con la FDA y proporcionar una lista del tipo de aplicaciones que están creando.

UN ENFOQUE A LA MEDICINA DE PRECISIÓN

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Psaty, B.M., Dekkers, O.M. & Cooper, R.M. (2018). Comparison Of two treatment models: Precision medicine and preventive medicine. American Medical Association. Recuperado de https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2695068?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=082818

La medicina de precisión busca identificar y utilizar factores que ayuden a influenciar o predecir respuestas a un tratamiento (bio-marcador o variabilidad genética).  Es un método de tratamiento y prevención que toma en consideración la variabilidad genética, el ambiente y el estilo de vida de cada individuo para aumentar la efectividad del tratamiento en cada paciente.

Con este modelo el número de pacientes beneficiados puede mejorar. Este modelo se basa en la premisa de que la existencia de subgrupos dentro de una población es importante, dado a que la identificación de estos subgrupos hace más fácil poner a disposición tratamientos específicos.

La medicina preventiva en la actualidad se concentra en terapias e intervenciones enfocadas en un factor de riesgo como la presión arterial alta para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares; el número de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir un episodio es del doble o más. Dado al alto número de pacientes necesarios para prevenir el evento el tratamiento debe ser seguro. Además, la reducción del riesgo asociado con el tratamiento de antihipertensivos tiende a ser el mismo a lo largo de diferentes subgrupos de fenotipos.

Si nos enfocamos en grupos de alto riesgo, incluyendo esos con alta probabilidad genética, disminuye el número de pacientes necesarios para ser tratados y por ende este método es más costo efectivo. La medicina preventiva por su parte es probabilística en el sentido que se necesita un numero N de pacientes para prevenir un evento X, y es de esta manera que se recetan tratamientos farmacológicos. Es decir, se espera que, en una población de n pacientes tratados con un fármaco, se prevengan las complicaciones de la enfermedad en una parte de la población tratada. No se pueden seleccionar subgrupos de pacientes para determinado tratamiento.

En el caso de enfermedades con etiología determinística como es el caso de la hemofilia, la medicina de precisión se basa en detectar la variabilidad genética, los agentes infecciosos y el déficit biológico siendo altamente efectiva. En enfermedades como la hipertensión la medicina preventiva tiene la premisa: A mayores niveles del factor de riesgo mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. El objetivo actual es encontrar ese subgrupo biológico que se beneficie de una terapia específica para la hipertensión. Para demostrar que un subgrupo responde mejor que otro a una terapia específica una prueba de interacción es necesaria y además se necesitan muestras de gran tamaño para tener una significancia adecuada. Un buen ejemplo de esto son los tratamientos oncológicos ya que hay tratamientos específicos que afectan variantes genéticas exitosamente.

ASOCIACIÓN ENTRE EL PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE READMISIONES HOSPITALARIAS Y LA MORTALIDAD DURANTE Y DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN PARA CASOS DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, FALLA CARDÍACA Y NEUMONÍA.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Khera, R., Dharmarajan, K. & Yongfei, W. (2018) Association of the hospital readmissions reduction program with mortality during and after hospitalization for acute myocardial infarction, heart failure, and pneumonia. Jama Network Open. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2703947

El programa de reducción de readmisiones fue asociado con la disminución en readmisiones de los pacientes del Medicare, hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM), falla cardiaca (FC) y neumonía. El estudio examina si el programa tuvo algún efecto negativo en la mortalidad de los pacientes durante o después el periodo de hospitalización.  Los análisis se hicieron para la cohorte de pacientes de 65 años o mayores del Medicare, desde enero de 2006 a diciembre de 2014. Se estudió el cambio en las tendencias después de anunciar el programa de reducción, usando una serie de tiempo ininterrumpida para su análisis estadístico.

El programa busco mejorar la calidad y funcionamiento del sistema de salud creando incentivos para que los hospitales invirtieran en el cuidado de los pacientes durante y después de la hospitalización. También creo penalidades para hospitales con tasa de readmisión por encima del promedio nacional.

La muestra incluía 1.7 millones de hospitalizaciones por IAM, 4 millones por FC y 3.5 millones por neumonía. La mortalidad durante la hospitalización decreció para las tres condiciones, mientras la mortalidad después de 30 días de haber dado de alta al paciente decreció solo para IAM pero aumento para los otros dos casos.

El programa fue exitoso. Sin embargo, es necesario evaluar posibles resultados negativos producto de la implementación de este. Para ello se estudió la tasa de mortalidad, durante y después de las hospitalizaciones entre los años 2006 y 2014. Se estudió si las tendencias de la tasa mortalidad durante o después el periodo de hospitalización cambiaron al momento de la implementación del programa o en la fase de penalidad.

Se excluyeron del análisis los casos en los cuales el paciente no tenia aun un año de afiliación anterior a la admisión, o que fueron transferidos a o desde otro hospital, o altas voluntarias.

Los pacientes sin citas de control dentro de los 30 días de haber sido dado de alta y las hospitalizaciones por la misma condición dentro de los 30 días después de la hospitalización no fueron considerados para el análisis de mortalidad y readmisión. Este método es lo mismo que estimar la severidad de un paciente promedio por año y luego reportarlo como un índice de riesgo de la mortalidad para el primer año de estudio.

En el análisis de los datos se uso una serie de tiempo ininterrumpida para estudiar las diferencias en el riesgo y dos momentos diferentes en el tiempo (un mes después de la implementación del programa en el 2010 y octubre de 2012 cuando las penalidades iniciaron). Se fijo un modelo de Loess para estudiar la relación temporal entre los meses y para observar las diferencias entre los resultados durante el periodo.  El nivel de significancia fue de 0.05 usaron el método Holm Bonferroni de comparaciones múltiples para los resultados coprimarios para cada una de las tres condiciones.

El estudio encontró que después de la implementación del programa y sus penalidades, siguió un periodo con alta disminución en readmisiones. La mortalidad para las tres condiciones durante la hospitalización decreció sin ninguna asociación a incrementos en la mortalidad posterior al alta dentro de los 30 días después.

La mortalidad después del alta de la hospitalización para FC y neumonía se incrementó, sin embargo, esta tendencia se observó desde 3 años antes de la implementación del programa. La implementación del programa o las penalidades no fueron asociadas a cambios en la diferencia en la mortalidad después del alta de hospitalización. En conclusión, la reducción en la readmisión hospitalaria no está asociada al incremento en la mortalidad.

ELIMINANDO LA POBREZA EN EL SIGLO 21, EL ROL DE LA INVERSIÓN EN SALUD Y CAPITAL HUMANO.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Kim, J.Y. (2018) Eliminating poverty in the 21st Centruy. American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2705448

En este artículo Jim Yong Kim, presidente del banco mundial, habla sobre la inversión en el capital humano y sus efectos en la economía global a largo plazo.  El anota que la pobreza extrema definida como vivir con menos de $1.9 dólares al día ha disminuido de manera global pasando de 36%, hace 25 años, a 10% en el 2015. En la actualidad 26% de la población mundial vive con menos de $3.2 dólares al día, lo que corresponde a la línea de pobreza en países de bajos y medios recursos, y 46% vive con menos de $5.5 dólares al día la línea promedio de pobreza entre los países con ingresos más altos.

El autor explica que la salud y la pobreza están fuertemente correlacionadas, y ambos factores tienen efectos determinantes durante la infancia. Así lo muestra el estudio de Kenya, en el cual solo con tratamientos antiparasitarios se reducen las inasistencias en las escuelas y se incrementan los salarios en la adultez por hasta el 20%. También el estudio para niños con anemia, en el que la suplementación con hierro en Perú, produjo un incremento en los resultados de los exámenes estandarizados.  Entre otros ejemplos. La falta de asistencia sanitaria no solo reduce la habilidad para generar ingresos, sino que también aumenta los gastos del hogar. El costo bolsillo en salud lleva aproximadamente a 100 millones de individuos a la pobreza cada año cita Yong.

Yong, explica que el crecimiento económico es un factor decisivo para reducir la pobreza y que ese crecimiento debe llegar a aquellos individuos que se encuentran en esta situación.  El capital humano es el conocimiento, las aptitudes, herramientas y salud que la gente obtiene durante su vida y estos factores son determinantes para el crecimiento económico y la reducción de pobreza.

El artículo explica que investigadores de La Universidad Brown y del Banco Mundial crearon un modelo para simular los efectos que genera la inversión en el capital humano en el crecimiento económico. Los investigadores utilizan el índice de capital humano el cual usa datos de cada país, su nivel de educación e indicadores de salud. En conclusión, el estudio muestra que países que progresan en cada componente del índice a la misma velocidad que el promedio de la última década, podrían eliminar su brecha un 4% cada 5 años; y los países en el percentil 75 un 9% cada 5 años; tal es el caso para Polonia, Ecuador y Albania.

El modelo además proyecta los ingresos y la pobreza de cada país durante 35 años, relativo a una línea base en la cual la relación entre la pobreza y la riqueza nunca cambia, teniendo en cuenta los escenarios anteriores ( eliminación de la brecha del índice de capital humano un 4% cada 5 años y un 9% cada 5 años) se estima que el PIB per cápita en el primer escenario sería 5% más alto que en el escenario base y 11.5% más alto en el segundo. En países de bajos ingresos el PIB seria 21.8% más alto que el caso base. En este último escenario la pobreza mundial estaría cerca de la mitad para el 2050. Para obtener el mismo resultado invirtiendo en capital físico, dice Yong, se necesitaría incrementar la tasa de inversión en el capital físico un 4.5 % del PIB en países de bajos ingresos.