Selección de la atención Primaria, un pilar para brindar atención basada en valor

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Heiser, S., et al. (2019). Primary Care Selection: A Building Block for Value-Based Health Care. Journal of American Medical Association. doi:10.1001/jama.2019.14190

Durante los últimos 10 años, ha ocurrido un cambio en la estructura de la prestación de servicios en salud. Los hospitales han controlado los costos y mejorado la calidad de atención para los ciudadanos de los Estados Unidos. Los aseguradores públicos y privados han sido parte de este cambio al ser partícipes de los nuevos modelos de contratación, que incrementan una prestación costo-eficiente y de alta calidad.  El modelo de contratación más prometedor en alternativa al pago por servicios es el ACO (Accountable Care Organization por sus siglas en inglés). Algunos estudios demuestran que este tipos de modelos reducen costos de atención y mejoran la calidad tanto para pacientes del Medicare como pacientes de aseguradoras privadas. Hay diferentes modelos de ACOs, sin embargo, en principio es un contrato entre los clínicos y las aseguradoras para cumplir con altos niveles de calidad y generar menores gastos.

El primer fundamento de ACOs es la atribución, la cual se refiere al algoritmo utilizado para identificar a los pacientes para los cuales va a existir un cubrimiento total. El ACO, permite enfocarse en esos pacientes, en su transición durante la atención cerrando brechas de calidad. La mayoría de estos modelos usan patrones de atención primaria en reclamaciones históricas, en un periodo de tiempo predefinido.

Una limitación de utilizar los servicios de atención primaria como referente para “atribuciones”, es que muchos pacientes no tienen un patrón observable en reclamaciones usadas comúnmente para las “atribuciones”. Por tal razón, ellos no podrían ser asignados a ningún médico y existe una “brecha de atribución.”

Segundo, esta atribución puede limitar la dinámica de como los pacientes contactan a sus prestadores de salud. Los pacientes deben poder tomar decisiones y escoger los médicos e instituciones que los atienden, siendo conscientes que sus decisiones tienen consecuencias en quienes van a ser responsables en la administración de su salud. Aseguradores y clínicos deben honrar estas decisiones y buscar involucrar a los pacientes en estas, ya que son críticas para su salud y sus opciones de tratamiento. Hay fuerte evidencia teórica y empírica que apoya la importancia de la relación entre pacientes y médico, y la fuerte inversión en atención primaria

Los primeros modelos ACO implementados por los centros del Medicare y Medicaid, se basaban en métodos de análisis de reclamaciones. Esto es comprensible dado que el pago por servicio del Medicare no contiene mecanismos para que los pacientes escojan sus propios médicos o clínicas. Originalmente.

Mientras el Medicare ha experimentado con la selección de PCPs en tres programas, su alcance ha sido limitado. Esto se debe a las inquietudes acerca de la protección al paciente la cual prohíbe mercadeo masivo y el uso de incentivos financieros para motivar a los pacientes a afiliarse a clínicas o con médicos específicos. En estos programas, solo se le puede informar acerca del PCP a los pacientes del Medicare que tienen un historial de visitar médicos del ACO, esto no es efectivo y pone una limitante para la selección de los PCP.

La selección del PCP debe ser una de las operaciones básicas del sistema para brindar una atención basada en valor, así como una pieza fundamental para la información recolectada por aseguradoras, la cual es crítica para brindar una atención efectiva.

Algunas recomendaciones son que el congreso o los CMS, deben requerir la selección del PCP entre los beneficiarios inscritos en Medicare tradicional. Mientras esto sucede, el Centro de Innovación del Medicare y Medicad puede explorar modelos piloto usando la selección de PCP bajo su autoridad y probar nuevos mecanismos de pago y atención.

Para promover la selección de PCP, para brindar una atención basada en valor, CMS debe promover un cambio técnico para asegurar que el mercado público pueda aceptar información de afiliaciones de PCP. Capturar la selección de PCP cuando un paciente se afilia a un plan de salud, es la mejor oportunidad para trasmitir la importancia de esta relación, así como los incentivos implementados. El coordinador nacional para la información en salud, debe explorar si un estándar en el uso de los datos puede promover la recolección y transferencia de selección de PCP de todos los pacientes. Los planes privados, deben considerar la selección de PCP como un aspecto básico del afiliado, como lo es el nombre la dirección o la fecha de nacimiento. Esto ayudaría a capturar y compartir información de PCP.

Alguna de las inquietudes de usar información de PCP para las atribuciones es el potencial de manipulación por los clínicos o afiliados a modelos ACO. Puede haber incentivos de ACOs para inducir o evitar la selección de PCP en algún tipo de pacientes. Esto puede tener el efecto de incluir o excluir pacientes basado en probabilidad de costos futuros, conocimiento de su estado de salud o sus dificultades sociales. Para prevenir esto, debe existir un régimen que asegura la integralidad del proceso de selección.

Aunque la selección de PCP no promete eliminar las pérdidas de los gastos nacionales en salud, este si es fundamental para asegurar una estrategia basada en brindar una atención basada en valor.

Siglas utilizadas: PCP (primary care physician) -ACO (Accountable Care Organization) CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services).