Creando confianza entre médicos, hospitales y aseguradoras.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Levine, S., Pham, H.H., & Sandy, L.G. (2019). Building Trust Between Physicians, Hospitals, and Payers. Journal of the American Medical Association, 321(10), 933-934. doi:10.1001/jama.2018.19357

En medio del crecimiento y consolidación del sector salud, la relación entre los prestadores de atención y las aseguradoras ha sufrido varias tensiones. En la medida que los costos en salud aumentaron, las investigaciones mostraron una extensa e inexplicada variación. Frente a esto las aseguradoras, usaron análisis de datos, autorizaciones previas y planes de beneficios dirigidos al consumidor con el objetivo de reducir la variación e influenciar comportamiento. Las aseguradoras esperaban que estas herramientas condujeran a atenciones y resultados mejores, más consistentes y de mejor calidad.

Desde el punto de vista de los prestadores en salud, estas propuestas son vistas como intentos de micro manejar a los médicos para controlar costos y mejorar las utilidades corporativas a expensas de una atención basada en el paciente. Las aseguradoras atribuyen la variación inexplicable al conocimiento desactualizado, la práctica no basada en la evidencia, e incentivos económicos.

Estas dinámicas y perspectivas han llevado a la desconfianza entre las partes.  Sin embargo, nuevos modelos de contratación basados en el valor y no en el volumen son una oportunidad para cambiar esta dinámica.

Herramientas más sofisticadas para la analítica de datos han facilitado obtener una visión más detallada de los procesos y resultados clínicos, pudiendo así la profesión médica enfocarse en el sobreuso y la variación no deseada.

Recientemente varios grupos médicos se han arriesgado a tomar contratos para poblaciones específicas como resultado a las oportunidades que brinda el programa del Medicare “medicare advantage program” y los diferentes modelos de contratación ofrecidos por los centros de Medicare y Medicaid Servicios Médicos y el centro de innovación.

En el foro de la junta americana de medicina interna el tema de la confianza se examinó desde diferentes perspectivas. Un modelo de relaciones de confianza se basó en tres factores fundamentales: competencia, transparencia y motivo. Las expectativas de los médicos de una aseguradora con respecto a la competencia significan fiabilidad, predictibilidad y consistencia en la ejecución de su negocio principal; pagar reclamaciones, comunicar políticas médicas, y agilizar autorizaciones previas. Desde el punto de vista del asegurador la competencia de los prestadores de servicios de salud significa adherencia a las mejores prácticas médicas, resultados de calidad, sólidas prácticas clínicas y operacionales, y la cultura de mejora continua.

La idea de un scorecard para las aseguradoras ha ayudado a mejorar los procesos. Múltiples esfuerzos de los centros de Medicare y Medicaid, aseguradores, colaboradores regionales, y networks profesionales han ayudado a mejorar la transparencia, acerca de lo que realmente sucede en la prestación de los servicios.

Entender el motivo es otro factor importante.  Asumir una intención positiva ayudaría a los médicos, hospitales y pagadores a apreciar que los comportamientos que ellos observan son derivados mayoritariamente por el contexto y los incentivos, pero no por motivos. El porqué, es entender que nadie está satisfecho con el estado actual o pasado. El qué, puede ser articulado usando las siguientes nociones: competencia (cada parte haciendo bien su trabajo), transparencia (hacer procesos más transparentes usando datos, escuchar al otro) y motivó (entender la intención positiva del otro, sus limitaciones y dificultades). El cómo se puede ilustrar con ejemplos de programas de colaboración e innovación que ya presentan progresos en este tema.

Para poder obtener los cuatro objetivos: mejor atención, menor costo, mejor experiencia para el paciente y una fuerza laboral saludable los aseguradores y los médicos deben colaborar el uno con el otro.