Maryland Costo Total del Modelo de Atención

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Sapra, K., Wunderlich, K., & Haft, H. (2019). Maryland Total Cost of Care Model. Journal of the American Medical Association, 321(10), 939-940. doi:10.1001/jama.2019.0895

Los modelos probados por los centros de innovación de los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS) son una oportunidad para que medicare participe en la transformación del sector salud. En julio de 2018, el estado de Maryland y el CMS firmaron un acuerdo para implementar el Modelo del Costo Total de Atención en Maryland bajo la autoridad del centro de innovación; esta es la primera vez que el CMS va a responsabilizar a un estado del costo total de la prestación.

El modelo brinda incentivos y herramientas para coordinar la atención entre los diferentes stakeholders del sector, brindar la atención oportuna, implementar intervenciones de cuidado preventivo y asegurar la estabilidad financiera de los médicos y de los prestadores de servicios de salud. Su duración es de 8 años empezando el primero de enero de 2019 y pone a prueba si asignarle la responsabilidad a un estado por los costos totales del Medicare produce transformaciones en el modelo de atención de tal forma que: reduzca gastos, mantenga o mejore la calidad de atención a sus beneficiarios y mejore los resultados tanto en individuos como en poblaciones.

El modelo se basa en los resultados de un modelo previo del centro de innovación, el “All payer model” el cual finalizó en diciembre 31 de 2018. En este modelo el estado superó su meta de $330 millones USD en reducciones de gastos del Medicare a $916 millones USD. Los hospitales mejoraron la calidad de atención reduciendo en un 50% la tasa de condiciones potencialmente “prevenibles” que hacían parte del programa. Las admisiones del ámbito ambulatorio y las readmisiones (following discharge) también disminuyeron.

La expectativa del estado es ahorrar 2 billones de dólares con el nuevo modelo durante los 8 años que dura el programa, manteniendo o mejorando la calidad de la atención. El modelo proporciona nuevas oportunidades para ampliar el número y el tipo de clínicas y de servicios disponibles, además de crear incentivos para estos participantes en conformar relaciones sólidas.

El nuevo modelo se basa en el pago por población para hospitales y proporciona incentivos para que los hospitales ofrezcan valor para los individuos que visitan las instituciones y los que viven en la comunidad. El 89% de los beneficiarios en el estado van a ser asignados a un hospital en Maryland y serán estos los responsables por el costo total de los beneficiarios. El riesgo/oportunidad para los 50 hospitales de Maryland representa un millón de dólares anual por hospital con base en las utilidades del 2017. Esto crea un incentivo financiero para que los hospitales formen relaciones sólidas con los médicos de atención primaria, los especialistas, las entidades no hospitalarias y otras organizaciones de la comunidad, para coordinar la atención de estos beneficiarios después de ser dados de alta, y para fortalecer inversiones iniciales en el cuidado primario y preventivo; evitando así, hospitalizaciones por condiciones sensibles del cuidado ambulatorio.

El modelo brinda nuevas herramientas para disminuir los gastos totales del medicare. Por medio del programa, el CMS está fortaleciendo la inversión en cuidado primario para reducir las frecuencias y generar ahorro. El modelo proporciona la oportunidad para nuevas entidades del sector privado, llamadas organizaciones transformadoras, las cuales ayudarán a coordinar los servicios para los beneficiarios. La transformación de la atención primaria puede ser más efectiva si se involucra a todas las aseguradoras; por tal razón, el estado está buscando aseguradoras adicionales para incrementar el inversión en la atención primaria y mejorar los resultados para sus residentes.

El CMS brinda un incentivo al estado para mejorar la salud de sus residentes. El estado ha seleccionado dos grupos prioritarios, diabetes y pacientes con uso de opioides, y se ha comprometido a seleccionar un grupo adicional. El CMS, dará un crédito al estado a favor de la meta de ahorro en el costo total de atención del Medicare, de acuerdo con el ahorro anticipado por demostrar mejoras en la salud de las poblaciones.

El modelo requiere coordinación entre los actores federales y estatales para administrar el programa. Para esto es indispensable contar con una manera eficiente y efectiva de tener acceso a los datos que son críticos para coordinar el modelo y así mismo invertir en sistemas de datos seguros y amigables. También se debe invertir en la capacitación y colaboración de los médicos y las entidades, así como en el tiempo y creación de espacios para que las relaciones entre clínicas, hospitales y otras entidades fortalezcan sus relaciones y creen nuevas conexiones.