Los cinco factores que influyen en la decisión estratégica al seleccionar un mecanismo de pago en salud

A continuación se presenta articulo para el Blog, clasificado como de opinión, realizado por el consultor Danny Moreano y revisado por el comité editorial de MD&CO Consulting Group, y se ha clasificado como una experiencia para compartir.

Autor: Moreano, Danny Viviana MD, MBA.

Contexto: Durante el ejercicio de consultoría de los últimos dieciocho meses, nos hemos propuesto realizar el análisis de los factores que influyen en la toma de decisiones de los diferentes actores del sistema de salud colombiano, al momento de definir (ya sea proponer o aceptar) algunos de los mecanismos de pago de servicios de salud.

Metodología : Los diferentes mecanismos de pago en salud fueron evaluados desde diferentes perspectivas estratégicas, partiendo de que manera independiente del mecanismo de pago evaluado, todos deben tener como objetivo primario garantizar la prestación de los servicios a la población.

Perspectivas Evaluadas:

1.     Riesgo

2.     Competitividad

3.     Autonomía

4.     Esfuerzo Operativo

5.     Flujo de Caja

Las entidades incluidas en el presente análisis corresponden a prestadores en Colombia carácter privado, de los diferentes niveles de complejidad ambulatorios y hospitalarios.

Los mecanismos de pago evaluados se revisaron en cuatro grupos así: tipos de pago por evento, por episodio, pagos globales prospectivos y pagos ajustados a condiciones clínicas (PAC) este último fue clasificado como una capitación de condiciones médicas específicas.

 

Las variantes posibles dentro de cada grupo no fueron evaluadas de manera específica y recomendamos la lectura del artículo MODALIDADES PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD: UNA PROPUESTA DE TAXONOMÍA (Castaño, 2018), para una mayor comprensión.

 

Las perspectivas evaluadas de manera muy general pueden explicarse así:

Riesgo: Se evalúa la diferencia entre el riesgo primario y el riesgo técnico, así como el grado en el que se aplican estos en cada mecanismo de pago. En todos los tipos de pago el riesgo técnico está presente mientras que el riesgo primario no lo está para algunos p.e en el mecanismo de pago por evento no hay transferencia de riesgo primario desde el asegurador al prestador, en el tipo de pago por episodio está únicamente lo relacionado con el riesgo primario de severidad.

La transferencia de riesgo primario está presente en algún grado en los tipos de pago prospectivos en la medida que se agrupan posibilidades de diagnósticos y población, mientras que se encuentra constante en los tipos de pago por capitación.

Competitividad: se refiere a la posibilidad que cada mecanismo de pago facilita en el desarrollo de los aspectos diferenciadores en la prestación de los servicios, en el cómo se agrega valor asistencial (Porter ME, 2010), en la definición de modelos de atención que permitan el mejor acceso a los servicios y al seguimiento oportuno de los pacientes.

Autonomía: en este factor estratégico se evalúo el grado en el cual cada mecanismo de pago permite al prestador diseñar y ejecutar los modelos de atención y prestar los servicios conforme a la definición, sin ser alterados por mecanismos de autorizaciones administrativas.

Esfuerzo operativo: en este aspecto se evaluó la diferencia entre el esfuerzo económico y operacional de la trasformación hacia nuevos modelos de atención versus al esfuerzo de orden administrativo de gestionar los recursos. El primer esfuerzo (el de transformación) tiene sentido para el prestador, porque se relaciona directamente con agregar valor asistencial; mientras que el esfuerzo de gestionar la recuperación de los recursos se considera un gasto que no aporta a la agregación de valor asistencial.

Flujo de Caja:  corresponde a la evaluación del grado de dificultad o fluidez en que cada mecanismo de pago aporta al proceso de recuperar los recursos para la prestación de los servicios.

El análisis corresponde a uno de tipo cualitativo pues se concentra en la discusión de los factores estratégicos para cada mecanismo de pago, al cual se incluyó un instrumento de calificación que permitía evaluar cada uno en los diferentes aspectos analizados, posteriormente los resultados se consolidaron en una matriz que suma los factores. (Algunos factores son negativos frente a cada característica evaluada y otros son positivos).

Resultados:

Riesgo:

En este caso los resultados corresponden a calificaciones positivas de los mecanismos de pago que no realizan transferencia de riesgo primario, mientras que aquellos que tienden a hacerlo son calificados negativamente, algunos con mayor grado que otros.

Competitividad:

Los valores que tienden a ser más positivos fueron atribuidos a los mecanismos de pago que tienden a prospectivos y valores inferiores fueron atribuidos a los tipos de pago por evento.

Autonomía:

En este factor los resultados acumulados de los evaluadores muestran valores más positivos para los mecanismos de pago agrupado que para los tipos de pago por evento; esto es atribuible en la mayoría de los casos a la independencia de los procesos de atención de los procesos de autorizaciones las administrativas al momento de ordenar y ejecutar actividades en salud.

Esfuerzo operativo:

Los resultados muestran que todos los mecanismos de pago generan algún tipo de esfuerzo, sin embargo, se reconoce la diferencia entre los esfuerzos de cambio para la generación de valor, frente a los esfuerzos de orden administrativo para recuperar los recursos.

Los esfuerzos relacionados con la transformación, el aprender modalidades diferentes y hacer ajustes son calificados de manera positiva, mientras que el esfuerzo administrativo es calificado con valores negativos.

Flujo de Caja:

Los resultados de las calificaciones más positivas corresponden a los mecanismos de pago que facilitan la recuperación oportuna de los recursos, mientras que los valores negativos son atribuidos a los mecanismos por evento y por episodio en los cuales se concentra la cartera actual de los prestadores.

Conclusión:

Para consolidar los cinco factores en un indicador que agrupe los diferentes aspectos evaluados y que permita comparar los diferentes mecanismos de pago, se realizó un cálculo consolidado, que se observan en las gráficas del presente documento.

Se concluye que los aspectos calificados de manera más positiva en el grupo de evaluadores corresponden a los tipos de pago agrupado (pagos globales y pagos ajustados a condiciones clínicas) frente a los tipos de pago por evento que acumulan los valores negativos más altos.

Los aspectos que suman en mayor medida valores negativos corresponden al esfuerzo operativo y el flujo de caja de los pagos por evento y los episodios. Los aspectos que mejoran las calificaciones de los pagos ajustados a condiciones clínicas y los pagos globales prospectivos corresponden a los valores positivos dados a competitividad, autonomía y flujo de caja.

Se considera que los mecanismos de pago que permitan equilibrar los cinco factores evaluados facilitarán el proceso de transformación de los prestadores, para migrar de los tipos de pago por evento a los mecanismos de pago agrupado, que tiendan a prospectivos.

Referencias del documento:
Castaño, M. P. (2018). MODALIDADES  PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD:. Documentos de Trabajo PROESA, 9-21.
Porter  ME. (2010). Crossing the Quality Chasm;. The NEW ENGLAND JOURNAL of  MEDICINE.

 Esta gráfica describe el comportamiento de los factores en cada mecanismo de pago.

Factores Estratégicos por mecanismo de pago

Indicador para comparar los factores en cada mecanismo de pago

Permite comparar el resultado de los aspectos estratégicos evaluados en cada mecanismo de pago

ALINEACIÓN ESTRATÉGICA, AGREGAR VALOR Y CONSTRUIR FUTURO

A continuación, se presenta el artículo de opinión escrito por el consultor Hernando Murillo, PhD. y revisado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group.

Un Plan Estratégico fundamentado en el análisis profundo del entorno y sus cambios, permite definir el norte de una organización. Esta organización debe estar apoyada en unos fundamentos filosóficos sólidos, tener objetivos claros, estrategias bien formuladas, planes de acción concretos y un sistema de indicadores para evaluar de manera permanente los resultados de la gestión. La combinación de todos estos factores constituirá la base de un programa exitoso de capacitación, entrenamiento y desarrollo del personal.

Una de las fallas en los procesos administrativos en las organizaciones lo constituye la falta de inclusión de los colaboradores en los procesos de direccionamiento estratégico. Visto desde la perspectiva de los mercados de demanda, tal actitud es comprensible, aunque no justificable, pues limita el desarrollo de las personas y el mayor aprovechamiento del Talento Humano.

Sin embargo, en la actualidad se busca que todo el personal aporte valor a los procesos mediante la ejecución de una labor ejercida con el mayor grado de perfección. El desconocimiento de los objetivos estratégicos puede incidir en un mal uso del tiempo y de los recursos, pues estos se utilizan a discreción de quien dispone de ellos y de acuerdo con sus propias apreciaciones de lo que constituye la efectividad.

Cuando todo el personal conoce las directrices de la empresa, le encuentra un sentido real a las actividades que realiza y a los resultados obtenidos gracias a sus aportes; encontrando por lo tanto una dirección clara para su labor y una medida de su efecto en los planes de la empresa. Por otra parte, la introducción de indicadores ligados a resultados concretos le permite ejercer autocontrol sobre los mismos, introduciendo los correctivos que sean necesarios para mejorar.

Cuando Kaplan y Norton[1] desarrollan el Tablero de Comando o Balanced Scorecard para establecer indicadores de gestión que trasciendan lo puramente financiero y complementarlo con otros de naturaleza más amplia en el contexto de la organización, proporcionan una herramienta que permite trazar un camino hacia los objetivos estratégicos, con la participación de todas las personas de la empresa.

Sus apreciaciones sobre las relaciones causa-efecto ordenadas en las cuatro perspectivas iniciales en las cuales se fundamentó el modelo, ligan los componentes financieros a situaciones de mercado, de procesos, de tecnología, de innovación, de servicio, etc. en las cuales encuentran un propósito definido, a diferentes niveles, a cada una de las personas de la organización.

Por lo tanto, este direccionamiento permite establecer cuáles son las competencias requeridas por las personas en cada uno de los cargos y de acuerdo con los procesos identificados como creadores de valor, con el fin de establecer planes de capacitación y desarrollo que respondan a la vez a su fortalecimiento cognoscitivo, al cambio actitudinal, al desarrollo de habilidades, el compromiso con la empresa etc. con miras a una preparación que contribuya a los objetivos estratégicos.

La carencia de un direccionamiento estratégico y de un sistema de indicadores que permita evaluar sus resultados, limita el desarrollo de programas de capacitación válidos y útiles frente a las necesidades de la empresa y aunque contribuyan a la formación de las personas, algo muy importante, al no estar ligados a los fines de la empresa, pierden su valor como medio de fortalecer la competitividad en un mundo de avance tecnológico acelerado. Alinear la organización con la estrategia, es lograr que cada persona de lo mejor de si misma para construir el futuro de la organización y el suyo propio.


[1] KAPLAN, Robert S. y NORTON, David P; Como utilizar el cuadro de mando integral; E. gestión 200, Barcelona, 2015