Los cinco factores que influyen en la decisión estratégica al seleccionar un mecanismo de pago en salud

A continuación se presenta articulo para el Blog, clasificado como de opinión, realizado por el consultor Danny Moreano y revisado por el comité editorial de MD&CO Consulting Group, y se ha clasificado como una experiencia para compartir.

Autor: Moreano, Danny Viviana MD, MBA.

Contexto: Durante el ejercicio de consultoría de los últimos dieciocho meses, nos hemos propuesto realizar el análisis de los factores que influyen en la toma de decisiones de los diferentes actores del sistema de salud colombiano, al momento de definir (ya sea proponer o aceptar) algunos de los mecanismos de pago de servicios de salud.

Metodología : Los diferentes mecanismos de pago en salud fueron evaluados desde diferentes perspectivas estratégicas, partiendo de que manera independiente del mecanismo de pago evaluado, todos deben tener como objetivo primario garantizar la prestación de los servicios a la población.

Perspectivas Evaluadas:

1.     Riesgo

2.     Competitividad

3.     Autonomía

4.     Esfuerzo Operativo

5.     Flujo de Caja

Las entidades incluidas en el presente análisis corresponden a prestadores en Colombia carácter privado, de los diferentes niveles de complejidad ambulatorios y hospitalarios.

Los mecanismos de pago evaluados se revisaron en cuatro grupos así: tipos de pago por evento, por episodio, pagos globales prospectivos y pagos ajustados a condiciones clínicas (PAC) este último fue clasificado como una capitación de condiciones médicas específicas.

 

Las variantes posibles dentro de cada grupo no fueron evaluadas de manera específica y recomendamos la lectura del artículo MODALIDADES PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD: UNA PROPUESTA DE TAXONOMÍA (Castaño, 2018), para una mayor comprensión.

 

Las perspectivas evaluadas de manera muy general pueden explicarse así:

Riesgo: Se evalúa la diferencia entre el riesgo primario y el riesgo técnico, así como el grado en el que se aplican estos en cada mecanismo de pago. En todos los tipos de pago el riesgo técnico está presente mientras que el riesgo primario no lo está para algunos p.e en el mecanismo de pago por evento no hay transferencia de riesgo primario desde el asegurador al prestador, en el tipo de pago por episodio está únicamente lo relacionado con el riesgo primario de severidad.

La transferencia de riesgo primario está presente en algún grado en los tipos de pago prospectivos en la medida que se agrupan posibilidades de diagnósticos y población, mientras que se encuentra constante en los tipos de pago por capitación.

Competitividad: se refiere a la posibilidad que cada mecanismo de pago facilita en el desarrollo de los aspectos diferenciadores en la prestación de los servicios, en el cómo se agrega valor asistencial (Porter ME, 2010), en la definición de modelos de atención que permitan el mejor acceso a los servicios y al seguimiento oportuno de los pacientes.

Autonomía: en este factor estratégico se evalúo el grado en el cual cada mecanismo de pago permite al prestador diseñar y ejecutar los modelos de atención y prestar los servicios conforme a la definición, sin ser alterados por mecanismos de autorizaciones administrativas.

Esfuerzo operativo: en este aspecto se evaluó la diferencia entre el esfuerzo económico y operacional de la trasformación hacia nuevos modelos de atención versus al esfuerzo de orden administrativo de gestionar los recursos. El primer esfuerzo (el de transformación) tiene sentido para el prestador, porque se relaciona directamente con agregar valor asistencial; mientras que el esfuerzo de gestionar la recuperación de los recursos se considera un gasto que no aporta a la agregación de valor asistencial.

Flujo de Caja:  corresponde a la evaluación del grado de dificultad o fluidez en que cada mecanismo de pago aporta al proceso de recuperar los recursos para la prestación de los servicios.

El análisis corresponde a uno de tipo cualitativo pues se concentra en la discusión de los factores estratégicos para cada mecanismo de pago, al cual se incluyó un instrumento de calificación que permitía evaluar cada uno en los diferentes aspectos analizados, posteriormente los resultados se consolidaron en una matriz que suma los factores. (Algunos factores son negativos frente a cada característica evaluada y otros son positivos).

Resultados:

Riesgo:

En este caso los resultados corresponden a calificaciones positivas de los mecanismos de pago que no realizan transferencia de riesgo primario, mientras que aquellos que tienden a hacerlo son calificados negativamente, algunos con mayor grado que otros.

Competitividad:

Los valores que tienden a ser más positivos fueron atribuidos a los mecanismos de pago que tienden a prospectivos y valores inferiores fueron atribuidos a los tipos de pago por evento.

Autonomía:

En este factor los resultados acumulados de los evaluadores muestran valores más positivos para los mecanismos de pago agrupado que para los tipos de pago por evento; esto es atribuible en la mayoría de los casos a la independencia de los procesos de atención de los procesos de autorizaciones las administrativas al momento de ordenar y ejecutar actividades en salud.

Esfuerzo operativo:

Los resultados muestran que todos los mecanismos de pago generan algún tipo de esfuerzo, sin embargo, se reconoce la diferencia entre los esfuerzos de cambio para la generación de valor, frente a los esfuerzos de orden administrativo para recuperar los recursos.

Los esfuerzos relacionados con la transformación, el aprender modalidades diferentes y hacer ajustes son calificados de manera positiva, mientras que el esfuerzo administrativo es calificado con valores negativos.

Flujo de Caja:

Los resultados de las calificaciones más positivas corresponden a los mecanismos de pago que facilitan la recuperación oportuna de los recursos, mientras que los valores negativos son atribuidos a los mecanismos por evento y por episodio en los cuales se concentra la cartera actual de los prestadores.

Conclusión:

Para consolidar los cinco factores en un indicador que agrupe los diferentes aspectos evaluados y que permita comparar los diferentes mecanismos de pago, se realizó un cálculo consolidado, que se observan en las gráficas del presente documento.

Se concluye que los aspectos calificados de manera más positiva en el grupo de evaluadores corresponden a los tipos de pago agrupado (pagos globales y pagos ajustados a condiciones clínicas) frente a los tipos de pago por evento que acumulan los valores negativos más altos.

Los aspectos que suman en mayor medida valores negativos corresponden al esfuerzo operativo y el flujo de caja de los pagos por evento y los episodios. Los aspectos que mejoran las calificaciones de los pagos ajustados a condiciones clínicas y los pagos globales prospectivos corresponden a los valores positivos dados a competitividad, autonomía y flujo de caja.

Se considera que los mecanismos de pago que permitan equilibrar los cinco factores evaluados facilitarán el proceso de transformación de los prestadores, para migrar de los tipos de pago por evento a los mecanismos de pago agrupado, que tiendan a prospectivos.

Referencias del documento:
Castaño, M. P. (2018). MODALIDADES  PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD:. Documentos de Trabajo PROESA, 9-21.
Porter  ME. (2010). Crossing the Quality Chasm;. The NEW ENGLAND JOURNAL of  MEDICINE.

 Esta gráfica describe el comportamiento de los factores en cada mecanismo de pago.

Factores Estratégicos por mecanismo de pago

Indicador para comparar los factores en cada mecanismo de pago

Permite comparar el resultado de los aspectos estratégicos evaluados en cada mecanismo de pago

ESTUDIO COMPARATIVO DE MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS: USO DE SERVICIOS, CALIDAD Y COSTOS

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Honkasalo, M. Linna, M., Sane, T., Honkasalo, A. & Elonheimo, O. (2014). A comparative study of two various models of organising diabetes follow up in public primary health care. BMC Health Services Research. Recuperado de:   https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-26

Se estudiaron dos municipalidades en Finlandia con diferentes modelos de atención primaria para el tratamiento de diabetes. El primer caso, en la ciudad Kouvola se basa en la atención brindada por un médico general o familiar para los pacientes de diabetes tipo I y tipo II. En el segundo modelo, en Normijarvi, el cuidado de la diabetes tipo I y los casos complicados de diabetes tipo II son atendidos por un médico general con especialización en el cuidado de la diabetes.

Se compararon costos, frecuencias, marcadores importantes como glicemia, presión arterial, niveles de colesterol y la satisfacción de los pacientes.

En el segundo modelo, en donde la atención es centralizada se recibieron más consultas para los controles de los pacientes que padecen diabetes tipo I. El nivel de centralización fue proporcional a la reducción de costos en estos pacientes, para la diabetes tipo II el sistema centralizado tuvo menos visitas a especialistas.

En el estudio se concluye que el seguimiento y control de pacientes diabéticos puede ser brindado en atención primaria con la misma calidad que en unidades especializadas, y para los pacientes con diabetes tipo I el sistema centralizado de atención primaria es más económico y requiere menos consultas con especialistas.

·        El estudio analiza información de un periodo de seis años.

·        El objetivo del estudio fue analizar el balance entre calidad y costos del tratamiento de los pacientes con diabetes tipo I.

·        La segunda municipalidad proporciono tratamiento gratis a pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones en las extremidades inferiores.

·        En la municipalidad II había una mayor disponibilidad de enfermeras especializadas en el tratamiento de la diabetes.

·        La edad promedio de los pacientes fue 44.1 y 44.4 años para diabetes tipo I, y 66.1 y 64.4 respectivamente para la tipo II, para cada una de las municipalidades previamente mencionadas.

·        Para consulta externa en clínicas de atención primaria se estudió solamente un año y se multiplico por seis; se corrigieron los precios a 2010 en el análisis final dado a la no disponibilidad datos para consulta externa en las clínicas especializadas.

·        El numero de pacientes fue similar en las dos municipalidades. En Kouvola, 171 y 958 pacientes con diabetes tipo 1 y 2 respectivamente. En Nurmijarvi, 170 y 932.

·        Se excluyeron pacientes con diabetes secundaria, equivalentes al 1.7% de la población, 93 pacientes con diabetes no identificada fueron excluidos.

·        Se compararon: fecha de últimos exámenes de retina (fondo de ojo), presión sanguínea, albuminuria en ayunas, hemoglobina glicosilada HBA1C y LDL colesterol.

·        Se seleccionaron aleatoriamente cincuenta pacientes con diabetes tipo I de las dos municipalidades para responder la encuesta de satisfacción.

·        Los costos del tratamiento realizado por consulta de especialistas fueron calculados usando DRG (grupo relacionado de diagnóstico), el precio promedio del DRG en la municipalidad I fue menor que en la municipalidad II. En la municipalidad I la mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales locales, el resto fueron atendidos en hospitales centrales.

·        En la municipalidad II la mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales centrales, y en hospitales universitarios los cuales tenían un mayor índice de DRG.

·        Los costos de atención primaria fueron calculados usando un sistema de integración finlandés similar al DRG, llamado APR (Grupos relacionados de pacientes de atención primaria y ambulatoria).

·        Todos los costos se ajustaron al año 2016.

·        Se utilizó el precio estándar unitario de consulta externa y hospitalizaciones en atención primaria (€ 228.5 hospital/día, € 88.95 consulta médica y € 46.98 consulta de enfermería)

·        La diferencia entre costos y resultados de laboratorio y presión sanguínea fueron comparados usando MANN-WHITNEY TEST para dos muestras no paramétricas independientes porque los resultados no siguieron una distribución normal, las otras comparaciones entre pacientes de las dos municipalidades se hicieron utilizando CHI-SQUARE TESTING.

En la diabetes tipo II se reducen costos en un 3%.

Proporción de uso de consulta externa (%) 

Los porcentajes de uso en consulta externa para diabetes tipo I y II respectivamente fueron 77.8% y 55.1% para la primera municipalidad; 59.4% y 32.9% para la segunda municipalidad. Para conseguir estos resultados la municipalidad II se enfocó en el seguimiento estricto de indicadores o marcadores como el índice de masa corporal, colesterol, excreción albumina y en el control del cuidado de los pies.

Los costos se estimaron con dos métodos para el tratamiento de diabetes tipo I, en el primer método se calculó €1.974 por paciente por año y en el segundo método se excluyeron usuarios que requerían cuidados más costosos como lo es la diálisis. Después de realizada la exclusión de los pacientes más costos el cálculo de los costos fueron €1.698 por paciente por año, lo que quiere decir que el cuidado de la diabetes tipo I en la municipalidad II es €510 menos costoso por paciente por año.

El estudio concluye que el cuidado de pacientes con diabetes tipo I puede organizarse en atención primaria sin sacrificar la calidad del tratamiento ni la satisfacción del paciente, además de generar una reducción en costos debido a la minimización de consultas de especialistas siempre y cuando el médico general tenga experiencia en el tratamiento de la diabetes.