Evaluación de Estrategias en Salud - La expansión del Medicaid

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Sommers, B., et al. (2019). Medical Expansión and Health; Assessing the Evidence After Five Years. Journal of American Medical Association. doi:10.1001/jama.2019.12345

La expansión del Medicaid ha sido asociada con mayor acceso a la prestación de servicios de salud para la prevención y manejo de enfermedades crónicas. También ha mejorado el bienestar financiero de las familias de bajos ingresos. Aunque estos hallazgos son importantes, la inquietud es si en realidad el Medicaid mejora la salud de la población.

Para examinar la relación directa entre la expansión del Medicaid y la salud de la población, los investigadores han comparado los estados después del 2014 donde hubo expansión con los que no. La metodología para el análisis varía desde las encuestas a pacientes acerca de su estado general de salud, el análisis de información administrativa, y el análisis de los indicadores de la población general.

Algunos estudios han utilizado encuestas que indagan a las personas sobre su percepción del estado de salud, una de las ventajas de esta medición es que facilita la recolección de la información en el momento oportuno. En los estudios más recientes, con periodos de seguimiento más largos se ha encontrado que la cobertura está relacionada a mejores resultados del estado de salud.

Otros estudios se han enfocado a condiciones clínicas específicas, regularmente enfocados en prestar atención a la población más vulnerable. Por ejemplo, en un estudio realizado en centros de salud se encontró que la expansión del Medicaid se relaciona con un mejor manejo de la hipertensión, pero no de la diabetes. También se encontró que se mejoró la cobertura para falla cardíaca pero no hubo cambios en la tasa de mortalidad.

Se ha estudiado la insuficiencia renal; aunque Medicaid cubre esta condición clínica, los pacientes solo reciben atención hasta el cuarto mes de diálisis, que es cuando se activa esta cobertura. En un estudio se observó una reducción de la tasa de mortalidad de un 8.5% a un 6.9% en el caso tal que Medicaid estuviese activo desde el inicio del tratamiento.

También se ha realizado el análisis de las historias clínicas para examinar el tratamiento de cinco condiciones quirúrgicas (Diverticulitis, aneurisma aortica, apendicitis aguda, enfermedad vascular periférica y la colecistitis aguda). La expansión del Medicaid fue asociada a mejores resultados clínicos como la prevención de rupturas en casos de aneurismas aorticas.

Una limitación metodológica es que la caracterización de los pacientes antes y después del Medicaid es diferente. Una manera de resolver esta dificultad es utilizar la incidencia y compararla antes y después de la expansión para determinar si hay cambios significativos.

Otra alternativa es analizar el resultado de la población general. Sin embargo, una dificultad de este método es que no se tiene grupo de control. A pesar de las limitaciones, 2 estudios han demostrado que la mortalidad a nivel poblacional ha disminuido después de la expansión del Medicaid, como lo es en el caso de la enfermedad cardiovascular. Otro estudio encontró resultados de encuestas donde la tasa de mortalidad disminuyo en la población de nivel socio económico bajo.

Los estudios han demostrado que la expansión de Medicaid, la cual ha aumentado cobertura a más de 10 millones de personas desde el 2013, ha sido asociada a mejores condiciones de salud: incluyendo mejores resultados de auto evaluación, mejores resultados de enfermedades agudas y crónicas y una disminución en la tasa de mortalidad. El paso por seguir es determinar si la población de menor ingreso presenta mejores indicadores de salud y si la expansión del Medicaid es la manera más eficiente y efectiva de mejorar la salud de la población.

Tratando personas, no síntomas.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Griffiths, Steve. (2019). Treating People, Not Symptoms. Harvard Business Review 97 (3) pg. 129. https://subscribe.hbr.org

Como diferentes factores sociales y la información del consumidor brindan un nuevo enfoque en el sector salud.

Es complejo analizar los factores que inciden en la salud de una persona. En algunos casos, se comienza a analizar estos factores con la historia clínica de los pacientes. Durante mucho tiempo la información proporcionada por las reclamaciones de las aseguradoras eran la única fuente para obtener una idea de la atención prestada a nivel poblacional. Estas reclamaciones brindaban información de quien recibió la atención, que servicio requirió y con qué frecuencia.

A mediados de los 2.000 la situación empezó a cambiar. La incorporación de las historias clínicas electrónicas proporciono a los médicos una manera integrada de documentar la atención prestada al paciente dentro de la organización. La historia clínica electrónica y la habilidad de compartir diferentes aspectos de esta, ayudó a reducir errores de prescripción mejorando la efectividad.

Durante los últimos 7 a 10 años la industria ha empezado a combinar datos clínicos y de reclamaciones para crear historiales longitudinales de pacientes atreves de múltiples sistemas de salud; esta situación permite realizar analítica de datos para identificar patrones, predicciones y sobre los pacientes que requieren las intervenciones clínicas. Sin embargo, hay una gran laguna de información y solo comprendemos el 40% de los datos. Diferentes investigaciones muestran que podemos mejorar el entendimiento de la información analizando los factores sociales que nos permiten personalizar la atención.

 En otras palabras, información como horas de sueño y años de educación son tan importantes como oros datos cualitativos tales como dieta, ocupación y exposición al tabaco. Integrar estos factores genera una analítica de datos más completa y con mayor precisión de predicción, lo que significa que se pueden diseñar programas de atención especializados que tomen en cuenta factores como preferencias de consumo, tendencia de utilización de diferentes formas de comunicación vía telefónica, email o aplicaciones en dispositivos. Desde el punto de vista comunitario se tienen en cuenta más de 100 indicadores sobre el estado de salud, el bienestar, los factores sociales y la calidad de la atención en salud a lo largo de 300 puntos geográficos en Estados Unidos. Esta información brinda un análisis más completo de la salud de la comunidad empoderando a los diferentes actores a tomar acción para minimizar los factores de riego para la salud de los individuos y desarrollar programas de investigación innovadores.

Construir un ecosistema en salud requiere que se analice información de las historias clínicas, reclamaciones y factores sociales desde un enfoque individual y al nivel de la comunidad. El siguiente nivel en minimizar los riesgos para la salud de los individuos, viene del análisis de la información brindada por los mismos consumidores. Usados de manera apropiada, el Internet de las cosas puede brindar mucha información acerca de la salud diaria de la persona y permite a los profesionales de la salud personalizar la atención y crear estrategias para reforzar elecciones más saludables en los consumidores. Los empleadores reconocen el valor del Internet de las cosas y muchos están incluyendo diferentes dispositivos en los planes de beneficios; logrando ahorros de hasta $222 USD dólares por persona cada año.

Mejorar los indicadores de salud requiere tratar a las personas, no a los síntomas, los servicios de salud requieren un análisis integral y comprensivo que vaya más allá de la información de las historias clínicas para así poder servir de mejor manera a la comunidad brindando una atención completa y controlando los costos.

Creando confianza entre médicos, hospitales y aseguradoras.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Levine, S., Pham, H.H., & Sandy, L.G. (2019). Building Trust Between Physicians, Hospitals, and Payers. Journal of the American Medical Association, 321(10), 933-934. doi:10.1001/jama.2018.19357

En medio del crecimiento y consolidación del sector salud, la relación entre los prestadores de atención y las aseguradoras ha sufrido varias tensiones. En la medida que los costos en salud aumentaron, las investigaciones mostraron una extensa e inexplicada variación. Frente a esto las aseguradoras, usaron análisis de datos, autorizaciones previas y planes de beneficios dirigidos al consumidor con el objetivo de reducir la variación e influenciar comportamiento. Las aseguradoras esperaban que estas herramientas condujeran a atenciones y resultados mejores, más consistentes y de mejor calidad.

Desde el punto de vista de los prestadores en salud, estas propuestas son vistas como intentos de micro manejar a los médicos para controlar costos y mejorar las utilidades corporativas a expensas de una atención basada en el paciente. Las aseguradoras atribuyen la variación inexplicable al conocimiento desactualizado, la práctica no basada en la evidencia, e incentivos económicos.

Estas dinámicas y perspectivas han llevado a la desconfianza entre las partes.  Sin embargo, nuevos modelos de contratación basados en el valor y no en el volumen son una oportunidad para cambiar esta dinámica.

Herramientas más sofisticadas para la analítica de datos han facilitado obtener una visión más detallada de los procesos y resultados clínicos, pudiendo así la profesión médica enfocarse en el sobreuso y la variación no deseada.

Recientemente varios grupos médicos se han arriesgado a tomar contratos para poblaciones específicas como resultado a las oportunidades que brinda el programa del Medicare “medicare advantage program” y los diferentes modelos de contratación ofrecidos por los centros de Medicare y Medicaid Servicios Médicos y el centro de innovación.

En el foro de la junta americana de medicina interna el tema de la confianza se examinó desde diferentes perspectivas. Un modelo de relaciones de confianza se basó en tres factores fundamentales: competencia, transparencia y motivo. Las expectativas de los médicos de una aseguradora con respecto a la competencia significan fiabilidad, predictibilidad y consistencia en la ejecución de su negocio principal; pagar reclamaciones, comunicar políticas médicas, y agilizar autorizaciones previas. Desde el punto de vista del asegurador la competencia de los prestadores de servicios de salud significa adherencia a las mejores prácticas médicas, resultados de calidad, sólidas prácticas clínicas y operacionales, y la cultura de mejora continua.

La idea de un scorecard para las aseguradoras ha ayudado a mejorar los procesos. Múltiples esfuerzos de los centros de Medicare y Medicaid, aseguradores, colaboradores regionales, y networks profesionales han ayudado a mejorar la transparencia, acerca de lo que realmente sucede en la prestación de los servicios.

Entender el motivo es otro factor importante.  Asumir una intención positiva ayudaría a los médicos, hospitales y pagadores a apreciar que los comportamientos que ellos observan son derivados mayoritariamente por el contexto y los incentivos, pero no por motivos. El porqué, es entender que nadie está satisfecho con el estado actual o pasado. El qué, puede ser articulado usando las siguientes nociones: competencia (cada parte haciendo bien su trabajo), transparencia (hacer procesos más transparentes usando datos, escuchar al otro) y motivó (entender la intención positiva del otro, sus limitaciones y dificultades). El cómo se puede ilustrar con ejemplos de programas de colaboración e innovación que ya presentan progresos en este tema.

Para poder obtener los cuatro objetivos: mejor atención, menor costo, mejor experiencia para el paciente y una fuerza laboral saludable los aseguradores y los médicos deben colaborar el uno con el otro.

 

Control Efectivo del costo en salud, la próxima fase.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Glickman, A., DiMagno, S.S.P., & Emanuel, E.J. (2019). Next Phase in Effective Cost Control in Health Care. Journal of the American Medical Association. 321 (12), 1151-1152. doi:10.1001/jama.2019.1608

En el 2017 los gastos del sector salud fueron el 17.9% del PIB, en Estados Unidos, similar al 17.3% de 2010 cuando se firmó el Affordable Care Act (ACA). En el 2010 se compartió un reporte con las proyecciones del gasto y en el 2017 el gasto fue significativamente menor que el estimado por la oficina del actuario. En 2017 el costo total en salud fue aproximadamente $650 billones USD menos que el estimado. El gasto por Medicare fue de $72 billones USD menos y $250 billones USD menos para el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid. El autor anota que parte del ahorro en el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid corresponde a que no todos los estados extendieron la cobertura del Medicaid durante el ACA, sin embargo, esta es una pequeña fracción de los $250 billones USD.

El gobierno de los Estados Unidos reportó que el crecimiento del gasto en salud ha disminuido; se desaceleró el crecimiento del costo al igual que el gasto total incluso mientras la cobertura aumentó al incluir a 20 millones de individuos adicionales por medio de la expansión del Medicaid, protegiendo a los pacientes con condiciones preexistentes, así como permitiendo la cobertura de los niños en el plan de salud de sus padres.

En 2017 el gasto per-cápita en estados unidos fue $10.739 USD un 27% más que en Switzerland, el siguiente país más costoso. La prima por familia promedio para seguros patrocinados por el empleador fue de $19.616 USD en el 2018 lo que corresponde a un tercio de la media de los ingresos por familia.  Esto es debido a que los empleadores están delegando la mayor parte de las primas a los empleados y además usan planes con altos deducibles.

El autor anota que incluso si Estados Unidos está controlando el crecimiento del costo, los altos costos en salud siguen teniendo efectos significativos tanto emocionales como financieros para los individuos. Es decir que estos ahorros no han sido equitativamente distribuidos.  Entre el 2007 y 2014, el gasto de medicare per cápita fue de 1.2 % mientras que en los seguros privados aumentó un 16.9%. El gobierno siente la reducción del costo mientras los individuos en los seguros del empleador o seguros privados sienten lo contrario.

El gasto en salud es una combinación de uso y precio. Entre el 2007 y 2014 los reportes indican que las frecuencias de uso están controladas pero los precios han aumentado. Los precios en los seguros privados para servicios de hospitalizaciones aumentaron un 42% y los precios de servicios ambulatorios un 25%, los precios de consulta médica se incrementaron un 18% para pacientes hospitalizados y un 6% para pacientes ambulatorios. El precio de los medicamentos de prescripción comercial se incrementó un 12.4% en el 2014, 8.9% en el 2015 y 2.3% en el 2016. El gasto en medicamentos pesa el 17% del gasto nacional (ambulatorio, hospitalizado y comercial). Entre el 2012 y el 2017 el gasto en medicamentos de Medicare aumentó de 17% a 23%. La oficina del actuario proyecta un 6.3% anual en el incremento del gasto en medicamentos hasta el 2026.

El autor menciona que el estado debería controlar los precios de los medicamentos, establecer límites al crecimiento del gasto total relacionado al crecimiento económico y el envejecimiento de la población y expandir la adopción de métodos alternativos de contratación en el mercado privado.

Explica que algunos de estos métodos son los pagos por episodio, capitación y el de responsabilizar a las organizaciones privadas.  Dice que el gobierno debería exigir a todas las aseguradoras privadas que reciben fondos del gobierno a realizar el 80% de los pagos en estas modalidades de contratación.  Esto convencería a los hospitales y a los médicos a transformar sus modelos de atención.

Los centros de Medicare y Medicaid podrían implementar Bundled Payments de forma permanente. Seleccionar un bundled payment para un procedimiento de alto costo enviaría un mensaje fuerte a los médicos sobre la necesidad imperante (inevitabilidad) de los pagos basados en valor, lo cual, según evidencia, incentivaría al médico a cambiar sus prácticas.

El autor finaliza explicando que, aunque se haya disminuido el crecimiento del gasto es imprescindible implementar nuevas normas de control de costo que se enfoquen en frenar el incremento en los precios.

¿COMO INCENTIVAR A LOS MEDICOS A OFRECER UNA MEJOR CALIDAD EN EL SERVICIO PARA LOS PACIENTES?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Tsugawa, Y. & Mafi, J.N. (2018) Behavioral economics: Getting doctos to make better decisions will take more than money and nudges. Harvard Business Review. Recuperado de https://hbr.org/2018/06/getting-doctors-to-make-better-decisions-will-take-more-than-money-and-nudges

Incentivar a los médicos a ofrecer una atención y tratamiento basado en la evidencia, es más complejo que simplemente dar incentivos financieros y comportamentales; Uno de los incentivos financieros implementados en la actualidad es el pago por desempeño en el cual los médicos obtienen bonos cuando logran mejores desenlaces clínicos y penalidades cuando no. Sin embargo, los estudios han demostrado que el pago por desempeño es efectivo mejorando los procesos de atención al paciente, pero no mejorando los desenlaces clínicos. En el reino unido, el 30% de los pagos a los médicos son por pago por desempeño, sin embargo, la salud de los pacientes no ha mejorado desde 2004 cuando el modelo fue introducido.

Los incentivos financieros pueden influir negativamente en la motivación intrínseca de los médicos, pueden ser una distracción y no contribuir a la mejora de los resultados.

La economía del comportamiento plantea una nueva perspectiva de cómo manejar los incentivos médicos. El principio es que pequeños cambios en el ambiente de un individuo pueden reducir predisposiciones y motivar decisiones racionales. Por ejemplo, justificar a los colegas, el por qué se prescribían antibióticos para infecciones virales, redujo la prescripción inapropiada de antibióticos. Sin embargo, el modelo tiene sus límites, en un estudio donde algunos médicos recibieron retroalimentación de los médicos senior no hubo ningún cambio en los resultados de formulación.

Estudios han mostrado que una cultura organizacional sólida, tiene como consecuencia una mejor atención al paciente. Por ejemplo, se ha visto una reducción en la tasa de mortalidad de hasta el 1% y se encontró que la calidad de atención ofrecida fue positivamente correlacionada con aspectos de cultura organizacional donde se construyó un ambiente de apoyo y liderazgo entre los trabajadores.

 

¿ES INEFICIENTE EL SISTEMA DE SALUD ESTADOUNIDENSE?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Fuchs, V. R. (2018) Is US medical care inefficient?. American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2702118

La eficiencia es la relación entre las entradas y las salidas de un producto, órgano o industria. En el estudio se intentó comparar la eficiencia del sistema de salud estadunidense con la de otros países. Por ejemplo, el gasto per cápita en salud de Estados Unidos es el doble que, en el Reino Unido (UK), sin embargo, la expectativa de vida es tres años menor en USA.

Uno de los factores que influyen en esta menor expectativa de vida, puede ser la tasa de pobreza, la cual es 7 puntos porcentuales mayor en USA con respecto a UK. El autor aclara la importancia de examinar otras determinantes; otros factores que afectan la expectativa de vida. También sostiene que hay que comprender que hay otros indicadores de salud diferentes a la expectativa de vida, como por ejemplo la calidad de vida.

La morbilidad exógena, es otra variable importante, la morbilidad agrupa el concepto de la enfermedad e incapacidad. Sin embargo, no incorpora ninguna condición de morbilidad causada por errores producidos por la atención, pero si las que se derivan de diferencias genéticas, condiciones sociales, diferencias comportamentales y la interacción entre estos factores.

Estas variables pueden asociarse en este ejemplo: Si Estados Unidos tiene una mayor tasa de morbilidad debido a la edad, esto explicaría la disminución en la expectativa de vida en Estados Unidos incluso si la eficiencia en este país es similar a la de otros países. Además, otros factores existen; por ejemplo, de 100.000 muertes, 11 fueron causadas por armas de fuego y más del doble de pacientes presentaron lesiones no letales; muchos de estos sobrevivientes necesitan cuidados intensivos e incapacidades costosas.

Indicadores de morbilidad exógena.

Fuchs explica que la proporción de personas mayores de 15 años en USA con obesidad y con sobrepeso es del 70% vs el 54% en otros países. Esto lleva a mayor probabilidad de sufrir otras enfermedades. Por lo tanto, Estados Unidos tiene mayor morbilidad. La obtención de mejores indicadores de salud depende de aspectos médicos y no médicos, se debe ajustar el modelo para controlar dichas variables y de esta manera se podría comparar la expectativa de vida de Estados Unidos con la de otros países.

Hay que diferenciar entre la micro y macro eficiencia. La primera se enfoca en resultados y la segunda en los procesos. Según el estudio, Estados Unidos es menos micro ineficiente que otros países, sin embargo, no hay suficientes datos para tener una conclusión sólida. Lo que si podemos afirmar es que estos datos no sustentan la hipótesis de que la micro ineficiencia es una causa de menor expectativa de vida en Estados Unidos.

La macro ineficiencia en Estados Unidos se observa en la distribución de los recursos del sector salud, por ejemplo, el 44% de estos recursos se utilizan en resonancia magnéticas en este país, un porcentaje mucho mayor que la media de otros países. Sin embargo, otros países reportan mayor número de visitas ambulatorias y mayores días de hospitalización que en USA. La macro ineficiencia se evidencia en la totalidad de dinero invertido en mercadeo y administración, facturación y cobranzas en Estados Unidos.

El autor concluye que no hay prueba de que haya menor expectativa de vida relacionada con ineficiencias del sector. Hay otros factores determinantes, incluidos factores socio económicos como la pobreza. También dice que para poder comparar la eficiencia del sistema de salud en Estados Unidos con la de otros países se debe explorar más la morbilidad exógena relacionada con la edad; Si hay más enfermedad e incapacidad a edad temprana esto explicara la menor expectativa de vida.

Parece ser que los problemas de USA están más relacionados con la mala distribución de los recursos dado a los altos costos administrativos, lo que contribuye a la macro ineficiencia.

MODELOS DE PAGO PARA ONCOLOGÍA

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Miller, H. (2018). A better way to pay for cancer care. Center for Healthcare Quality and Payment Reform. Recuperado de: http://www.chqpr.org/downloads/BetterPaymentforCancerCare.pdf

En este artículo, Miller habla sobre la necesidad de una reforma del sistema de salud en los mecanismos de pago para los tratamientos de pacientes con diagnóstico de cáncer. Él explica que los costos tienden a incrementarse debido al alto número de hospitalizaciones por efectos secundarios del tratamiento y que dichos costos se hubiesen podido evitar brindándole a los pacientes el seguimiento post quimioterapia más adecuado. El autor menciona que el modelo actual no considera la relación calidad-costo final como responsabilidad de los centros de atención y además no los incentiva a brindar una mejor calidad en términos de integralidad del servicio, pues basado en lo anterior no hay diferencias en los pagos relacionados con el modelo de atención.

Miller sostiene que el problema con el modelo actual es la falta de incentivos para que los centros integren servicios como educación al paciente, terapia de apoyo durante tratamiento, elección del tratamiento adecuado para cada paciente; lo cual llevaría a prevenir servicios más costos como la hospitalización y las visitas a emergencias. La Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), propuso un modelo de reforma llamado pago por paciente oncológico (PCOP por sus siglas en ingles).

PCOP se caracteriza por dar flexibilidad a los centros de atención para integrar los servicios prestados por médicos y otros profesionales de los programas independientemente del canal de entrega del servicio; los centros de atención se vuelven responsables de minimizar costos por visitas a emergencias y hospitalizaciones, de la calidad de atención brindada al paciente.

Según Miller, ASCO ha realizado estudios que determinan la eficiencia de PCOP en satisfacer las necesidades de las aseguradoras, los pacientes y los centros de atención. Dado a que se optimiza el ahorro neto por los tratamientos proporcionados, los pacientes recibirán mejor calidad en el servicio y los centros de atención recibirán mayor remuneración por servicios antes, durante y después del tratamiento.

La clave está en que los centros de atención reciben un mayor ingreso por servicios que actualmente no están siendo correctamente remunerados (aproximadamente del 50%), y se reducen los costos de hospitalización y emergencias que son los de mayor peso del costo final de atención, generando así un ahorro para las aseguradoras (aproximadamente del 4%).

Para el diseño de este modelo ASCO se hizo tres preguntas fundamentales, que según Miller pueden usarse para resolver cualquier problema en otras áreas de la medicina.

1)      ¿Cómo se puede brindar la mejor calidad de servicio al paciente, de la forma más económica posible?

2)      ¿Cuáles son los problemas en el modelo actual que no permiten una buena prestación del servicio?

3)      ¿Cómo el nuevo modelo puede superar esas barreras sin crear nuevos problemas administrativos a los prestadores de servicios?

INNOVACION CENTRADA EN EL PACIENTE

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Bhatti. Y., del Castillo, J., Olson, K. & Darzi, A. (2018) Putting humans at the center of health care innovation. Harvard Business Review. Recuperado de https://hbr.org/2018/03/putting-humans-at-the-center-of-health-care-innovation

Las innovaciones en el sector salud por lo general son lineales y enfocadas en un resultado a largo plazo con grandes retornos. Sin embargo, varios modelos se han diseñado para humanizar los procesos de innovación recibiendo retroalimentación continua por parte de los pacientes; pudiendo así, adelantarse a problemas que bajo otros diseños se descubrirían después de poner en marcha el proyecto y permitiendo satisfacer de forma más efectiva la necesidad de los pacientes.

En el artículo se estudian tres modelos implementados en tres centros de innovación, los cuales se caracterizan por la interdisciplinariedad de sus miembros.

Helix centro de intercambio en innovación, se fundó en el 2014 en el Hospital St.Mary en Londres. En este centro diseñadores, médicos e ingenieros trabajan continuamente para generar soluciones a las dificultades existentes. El centro se enfoca en el cuidado de pacientes en etapas terminales, creando soluciones que permiten a los pacientes diseñar y escoger tratamientos que mejor se adecuen a sus necesidades. Actualmente trabajan en la creación de chat-bots para ayudar a dichos pacientes que cuentan con el servicio cuidado en casa.

El centro de innovación de la Clínica de Mayo CFI es otro ejemplo de dichas instituciones y se fundó en el 2008. Ejemplo de los resultados de este centro son: consultas en línea, video citas y diferentes aplicaciones móviles para los pacientes.

El tercer centro es el Consorcio para Tecnologías Médicas Asequibles CAMTech fundado en el 2012 en el Centro para la Salud Mundial del Hospital General de Massachusetts.  Este modelo es una plataforma abierta para 4.300 ingenieros, médicos, emprendedores y diseñadores de más de 700 instituciones para solucionar problemas específicos normalmente en eventos llamados hack-a-tons que suelen durar dos días.

Los autores encuentran seis dificultades que comparten los tres centros de innovación:

· La falta de un modelo especifico y comprobado para identificar los proyectos más importantes

· El optimismo y la ambición del grupo al promover actividades que se derivan más de la pasión por resolver problemas que de la eficiencia de solucionar una dificultad

· La diferencia en disciplinas trae dificultad a la hora de manejar las expectativas del grupo

· La presión de los inversionistas que prefieren proyectos de más corto plazo con mayor ROI

· Las expectativas no realistas del panorama financiero

· Las dificultades que se presentan durante la implementación del proyecto

Las recomendaciones de los autores son: identificar un objetivo específico del grupo y solo tomar tareas que se dirigen a ese objetivo, crear foros para aprender diferentes formas de resolución de problemas, establecer métodos que involucren a todos los participantes en el proceso de innovación, tener gerentes de proyectos que se encarguen de asignar roles a los miembros del equipo y crear presupuestos.

COMPARACIÓN DE LOS COSTOS DE ATENCIÓN A PACIENTES CON DIABETES TIPO II

A continuación, se presenta la traducción del texto original del articulo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Giorda C.B., Picarello, R., Nada, E., Tartaglino, B., Marafetti, L., Costa, G,. Petrelli, L. & Gnavi. R. (2014). Comparison of direct costs of type 2 diabetes care: Different care models with different outcomes. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. Vol 24 pp 717-724. Recuperado de:  http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2014.01.009

Se escogieron cuatro modelos diferentes para el análisis de los costos del tratamiento de la población con diabetes tipo II en Turín, Italia, durante un periodo de cuatro años con datos extraídos de bases de datos administrativas. Dichos modelos son: los no estructurados (solamente incluyen la visita a médico general de atención primaria sin realizar el seguimiento de la hemoglobina glicosilada (GCI) ni valoración por programas especializados o clínicas de diabetes), solo especialista (incluye la visita a médico de atención primaria por medio de una clínica especializada pero sin seguir el GCI), solo GCI (visita médico general con seguimiento del GCI), estructurados (visita médico general por medio de una clínica especializada más el seguimiento del GCI). El tamaño de la muestra fue de 25.570 pacientes con edades entre 36 y 80 años. Se compararon los diferentes modelos en costos directos, mortalidad y hospitalización y se encontró que el costo no es proporcional al bienestar del paciente; en los modelos menos estructurados donde no hay seguimiento de los pacientes, ni un control adecuado del GCI la mortalidad fue un 84% mayor y los costos 8% mayor que en el modelo estructurado.

El análisis de las diferencias de los costos “costs ratios” determino que en el caso del modelo no estructurado el diferenciador fue el costo por hospitalizaciones, el cual fue 31% mayor que en el modelo opuesto, se concluye la necesidad de tener modelos que combinen la atención primaria, de especialistas y con seguimiento al paciente analizando los indicadores de bienestar para reducir mortalidad y hospitalizaciones. Además, se concluye que dichos modelos no generan incremento en los costos directos para el cuidado de dicha población.

Datos importantes:

· Pacientes entre 36 y 80 años

· 60% - 70% de la atención a pacientes diabéticos se realizó en clínicas especializadas en el cuidado de la diabetes que se encargaban del diagnóstico, terapia, prevención y detección temprana de complicaciones.

· Se identificó un examen guía en los indicadores más importantes del estado del paciente, dichos indicadores son: hemoglobina glicosilada y otras dos muestras entre las cuales están el colesterol, la microalbuminuria o endoscopia digestiva.

· Se categorizaron los pacientes entre los que recibían tratamiento con especialista en clínica para la diabetes y los que simplemente asistían a cita con médico general.

· Para determinar los costos de los servicios se analizaron bases de datos de altas de hospitalizaciones, consulta externa por especialista, exámenes, admisiones a emergencia y prescripción de medicamentos durante cuatro años.

· El costo acumulativo de hospitalizaciones se calculó multiplicando cada episodio de hospitalización por el costo unitario de cada DRG (Grupo relacionado de diagnóstico).

· El costo de consulta externa, exámenes de laboratorio y otros servicios se calculó multiplicando cada unidad por su costo unitario.

· El costo de urgencias fue calculado por solicitudes de autorización de exámenes de laboratorio y consultas a especialistas.

· El costo acumulativo de medicamentos se calculó multiplicando las unidades prescritas por el costo unitario.

· La mortalidad cardiovascular se analizó usando el modelo de regresiones de Poisson para estimar las diferencias entre las tasas (rate ratios).

· El análisis del costo se hizo utilizando un modelo de duración paramétrico asumiendo una distribución de Weibull.

· En análisis econométricos los modelos de duración se aplican a datos longitudinales; de esta manera, las diferencias en los costos (cost ratios) se estiman e interpretan como un riesgo en el exceso de costos entre dos subgrupos de la población. El estudio estimó los (cost ratios) generales y para cada servicio (hospitalización, emergencias, medicamentos y visita a especialista).

· Las diferencias en las tasas y los costos (rate y cost ratios) se calcularon para cada modelo y se ajustaron frente a predictores de mortalidad y costos tales como: edad, genero, nivel educativo, historia de enfermedad cardiovascular, etc…

· En conclusión, los costos son inversamente proporcionales al nivel de estructuración de los modelos de atención. 

ASOCIACIÓN ENTRE EL PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE READMISIONES HOSPITALARIAS Y LA MORTALIDAD DURANTE Y DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN PARA CASOS DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, FALLA CARDÍACA Y NEUMONÍA.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Khera, R., Dharmarajan, K. & Yongfei, W. (2018) Association of the hospital readmissions reduction program with mortality during and after hospitalization for acute myocardial infarction, heart failure, and pneumonia. Jama Network Open. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2703947

El programa de reducción de readmisiones fue asociado con la disminución en readmisiones de los pacientes del Medicare, hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM), falla cardiaca (FC) y neumonía. El estudio examina si el programa tuvo algún efecto negativo en la mortalidad de los pacientes durante o después el periodo de hospitalización.  Los análisis se hicieron para la cohorte de pacientes de 65 años o mayores del Medicare, desde enero de 2006 a diciembre de 2014. Se estudió el cambio en las tendencias después de anunciar el programa de reducción, usando una serie de tiempo ininterrumpida para su análisis estadístico.

El programa busco mejorar la calidad y funcionamiento del sistema de salud creando incentivos para que los hospitales invirtieran en el cuidado de los pacientes durante y después de la hospitalización. También creo penalidades para hospitales con tasa de readmisión por encima del promedio nacional.

La muestra incluía 1.7 millones de hospitalizaciones por IAM, 4 millones por FC y 3.5 millones por neumonía. La mortalidad durante la hospitalización decreció para las tres condiciones, mientras la mortalidad después de 30 días de haber dado de alta al paciente decreció solo para IAM pero aumento para los otros dos casos.

El programa fue exitoso. Sin embargo, es necesario evaluar posibles resultados negativos producto de la implementación de este. Para ello se estudió la tasa de mortalidad, durante y después de las hospitalizaciones entre los años 2006 y 2014. Se estudió si las tendencias de la tasa mortalidad durante o después el periodo de hospitalización cambiaron al momento de la implementación del programa o en la fase de penalidad.

Se excluyeron del análisis los casos en los cuales el paciente no tenia aun un año de afiliación anterior a la admisión, o que fueron transferidos a o desde otro hospital, o altas voluntarias.

Los pacientes sin citas de control dentro de los 30 días de haber sido dado de alta y las hospitalizaciones por la misma condición dentro de los 30 días después de la hospitalización no fueron considerados para el análisis de mortalidad y readmisión. Este método es lo mismo que estimar la severidad de un paciente promedio por año y luego reportarlo como un índice de riesgo de la mortalidad para el primer año de estudio.

En el análisis de los datos se uso una serie de tiempo ininterrumpida para estudiar las diferencias en el riesgo y dos momentos diferentes en el tiempo (un mes después de la implementación del programa en el 2010 y octubre de 2012 cuando las penalidades iniciaron). Se fijo un modelo de Loess para estudiar la relación temporal entre los meses y para observar las diferencias entre los resultados durante el periodo.  El nivel de significancia fue de 0.05 usaron el método Holm Bonferroni de comparaciones múltiples para los resultados coprimarios para cada una de las tres condiciones.

El estudio encontró que después de la implementación del programa y sus penalidades, siguió un periodo con alta disminución en readmisiones. La mortalidad para las tres condiciones durante la hospitalización decreció sin ninguna asociación a incrementos en la mortalidad posterior al alta dentro de los 30 días después.

La mortalidad después del alta de la hospitalización para FC y neumonía se incrementó, sin embargo, esta tendencia se observó desde 3 años antes de la implementación del programa. La implementación del programa o las penalidades no fueron asociadas a cambios en la diferencia en la mortalidad después del alta de hospitalización. En conclusión, la reducción en la readmisión hospitalaria no está asociada al incremento en la mortalidad.

ELIMINANDO LA POBREZA EN EL SIGLO 21, EL ROL DE LA INVERSIÓN EN SALUD Y CAPITAL HUMANO.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Kim, J.Y. (2018) Eliminating poverty in the 21st Centruy. American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2705448

En este artículo Jim Yong Kim, presidente del banco mundial, habla sobre la inversión en el capital humano y sus efectos en la economía global a largo plazo.  El anota que la pobreza extrema definida como vivir con menos de $1.9 dólares al día ha disminuido de manera global pasando de 36%, hace 25 años, a 10% en el 2015. En la actualidad 26% de la población mundial vive con menos de $3.2 dólares al día, lo que corresponde a la línea de pobreza en países de bajos y medios recursos, y 46% vive con menos de $5.5 dólares al día la línea promedio de pobreza entre los países con ingresos más altos.

El autor explica que la salud y la pobreza están fuertemente correlacionadas, y ambos factores tienen efectos determinantes durante la infancia. Así lo muestra el estudio de Kenya, en el cual solo con tratamientos antiparasitarios se reducen las inasistencias en las escuelas y se incrementan los salarios en la adultez por hasta el 20%. También el estudio para niños con anemia, en el que la suplementación con hierro en Perú, produjo un incremento en los resultados de los exámenes estandarizados.  Entre otros ejemplos. La falta de asistencia sanitaria no solo reduce la habilidad para generar ingresos, sino que también aumenta los gastos del hogar. El costo bolsillo en salud lleva aproximadamente a 100 millones de individuos a la pobreza cada año cita Yong.

Yong, explica que el crecimiento económico es un factor decisivo para reducir la pobreza y que ese crecimiento debe llegar a aquellos individuos que se encuentran en esta situación.  El capital humano es el conocimiento, las aptitudes, herramientas y salud que la gente obtiene durante su vida y estos factores son determinantes para el crecimiento económico y la reducción de pobreza.

El artículo explica que investigadores de La Universidad Brown y del Banco Mundial crearon un modelo para simular los efectos que genera la inversión en el capital humano en el crecimiento económico. Los investigadores utilizan el índice de capital humano el cual usa datos de cada país, su nivel de educación e indicadores de salud. En conclusión, el estudio muestra que países que progresan en cada componente del índice a la misma velocidad que el promedio de la última década, podrían eliminar su brecha un 4% cada 5 años; y los países en el percentil 75 un 9% cada 5 años; tal es el caso para Polonia, Ecuador y Albania.

El modelo además proyecta los ingresos y la pobreza de cada país durante 35 años, relativo a una línea base en la cual la relación entre la pobreza y la riqueza nunca cambia, teniendo en cuenta los escenarios anteriores ( eliminación de la brecha del índice de capital humano un 4% cada 5 años y un 9% cada 5 años) se estima que el PIB per cápita en el primer escenario sería 5% más alto que en el escenario base y 11.5% más alto en el segundo. En países de bajos ingresos el PIB seria 21.8% más alto que el caso base. En este último escenario la pobreza mundial estaría cerca de la mitad para el 2050. Para obtener el mismo resultado invirtiendo en capital físico, dice Yong, se necesitaría incrementar la tasa de inversión en el capital físico un 4.5 % del PIB en países de bajos ingresos.

 

LA CALIDAD, UN COMPONENTE CLAVE EN UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSAL

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Berwick, D. Snair, M. & Nishtar, S. (2018) Crossing the global health care quality chasm A key component of universal Health coverage.  American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2701790?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=083118

LMICS son los países de ingresos medios y bajos por sus siglas en ingles. Berwick explica en este artículo que, en estos países, entre 5.7 y 8.4 millones de personas mueren por fallas en la atención médica. Ese factor, más las incapacidades generadas por dichas fallas suman 1.4 trillones de dólares al año. Es difícil cuantificar la calidad debido a la escasez de datos, la falta de medidas estandarizadas y la poca investigación en la calidad de las intervenciones. Los países con altos ingresos tienen experiencias similares en términos de mortalidad, incapacidad y costos innecesarios debido a la fragmentación de la atención, la mala distribución de los recursos y el enfoque en los centros de atención en lugar de los pacientes. El 15% de todos los costos en los países de medios y bajos recursos pueden atribuirse a daños causados por efectos secundarios.

En el 2001, el instituto de medicina publicó un reporte de la calidad del sistema de salud en Estados Unidos. El reporte documenta que hay 6 errores en 6 dimensiones de calidad: seguridad, efectividad, atención centrada al paciente, puntualidad, eficiencia y equidad.

NASEM (Academia nacional de ciencia, ingeniería y medicina) ha elaborado reportes donde se concluye que, si no se corrigen los errores en la calidad de los servicios de salud ofrecidos, especialmente en los LMCI, la cobertura de salud universal dará acceso a muchas personas, pero puede ser más el daño que el beneficio ofrecido. El reporte adopta principios fundamentales de diseño y factores humanos; La idea es ubicar al paciente en el centro del modelo. Las recomendaciones del reporte son:

·        Transparencia.

·        Modelo de atención: co-diseñar con los usuarios, trabajadores y comunidades. La atención preventiva, que la atención refleje los valores sociales.

·        Medicina basada en la evidencia: que los profesionales de la salud basen las decisiones en evidencia clara, reciban retroalimentación continua y se fomente el aprendizaje permanente.

Este sistema idealizado propuesto por NASEM, empodera a los trabajadores a resolver problemas primordiales e integra en este proceso al paciente. La adherencia a estos principios sustenta un sistema de salud evolutivo que aprende de éxitos y fracasos y sigue innovando. Esta cultura demanda liderazgo, compromiso, colaboración y retroalimentación continua para actualizar políticas, protocolos y sistemas.

Para asegurar la mejora en calidad del servicio hay mecanismos financieros como la acreditación, las compras estratégicas y el pago por resultados. Mecanismos políticos y tecnológicos que permiten optimizar los recursos e involucrar a los pacientes y comunidades en el diseño del sistema. También hay mecanismos técnicos, como el apoyo en la decisión clínica, campañas de concientización y capacitación.

En china 38.000 centros de atención implementaron WECHAT, una aplicación como WhatsApp, esta ha impactado positivamente problemáticas de fragmentación y tiempos de espera. Estos cambios tecnológicos, al igual que la expansión de redes de comunidades más informadas, puede ayudar a tener modelos más anticipativos, enfocados en la persona y la prevención.

El autor sostiene que en algunos países no se podrán implementar estas tecnologías, dado a la falta de regulación para garantizar la seguridad del paciente y alcanzar la equidad. Otros factores que no facilitan la implementación de estos cambios.

UNA MIRADA AL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO CANADIENSE

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Ivers, N., Brown, A.D. & Detsky A.S. (2018) Lessons from the Canadian experience with single payer health insurance just comfortable enough with the status quo. American Medical Association, Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2695512utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamainternmed.2018.3568

El sistema de salud canadiense es un sistema de salud público, denominado sistema de salud de pagador único. Este modelo está vigente desde hace 50 años, brindando cobertura a todos los ciudadanos canadienses. Este modelo tiene varios beneficios como lo son sus bajos costos administrativos y de operación al igual que la facilidad para los pacientes de recibir atención primaria. Es un modelo efectivo y seguro, con resultados similares a los de otros países que tienen gastos per cápita mucho más altos.

El modelo, sin embargo, tiene dificultades como la falta de accesibilidad y la coordinación de tratamiento. Una de las posibles causas es la falta de adaptación del sistema a las nuevas necesidades de la comunidad; la cual requiere tratamientos para pacientes con múltiples enfermedades crónicas. En 1960 este modelo cubría solamente el cuidado médico agudo y servicios de hospitalización, es decir no había necesidad de cubrir tratamientos complejos y de larga duración.

El bajo costo administrativo de este modelo se debe a que los hospitales reciben la mayor parte de los fondos de los gobiernos de las provincias, los médicos cobran fácilmente sin necesidad de adjudicar autorizaciones de servicios, los pacientes pueden escoger cualquier proveedor; no tienen altos copagos y no reciben facturas complejas después de haber sido dados de alta. Sin embargo, los resultados en el cuidado de los pacientes no se han visto afectados, es decir la micro eficiencia es alta, por ejemplo, Canadá muestra una supervivencia de 5 años en pacientes oncológicos, uno de los más altos del mundo.

En los 90, debido a la recesión en Canadá, se presentaron reformas en el sistema de salud que pudieron afectar la eficiencia en su momento, como por ejemplo la disminución en los presupuestos para hospitales, la regionalización de estos, se cerraron centros hospitalarios y se limitaron los cupos para estudiar medicina en las universidades.

Sin embargo, según el estudio, estos factores no son explicaciones para el problema actual del sector de salud canadiense. El estudio sugiere que la falta de modernización con métodos de pago innovadores es lo que ha producido este estancamiento. Es indispensable, enfocarse en el manejo de pacientes con múltiples enfermedades crónicas, las cuales requieren coordinación y continuidad de tratamiento. Los métodos de pago como presupuesto global para hospitales y pagos por servicios para los médicos deben ser modernizados; ya que los tiempos de espera para recibir la atención medica son demasiado altos en la actualidad y no hay récords de historias clínicas electrónicas, así como de la falta de cobertura en medicamentos para pacientes ambulatorios.

Hay muchas instituciones independientes de carácter privado que son reguladas y reciben pago de un solo asegurador, la provincia. No hay responsabilidad mutua. Para resolver el anterior problema se han aplicado métodos de pago como el pago por evento. Que pasa la responsabilidad a los médicos por el número de pacientes atendidos.

Sin embargo, según Brown et al, este método incentiva las atenciones en lugar de los tratamientos longitudinales, integrales y enfocados en el paciente.  También se han creado modelos de capitación para hogares médicos enfocados en el paciente, este último influye positivamente en la macro -eficiencia, pero no es suficiente para alcanzar resultados positivos significativos dado a que la adhesión de las instituciones a este modelo fue voluntaria y en el caso de Canadá el estado tiene limitaciones para realizar reformas dado que el sistema de salud es gobernado por las provincias.