Costos salud

La importancia de las estructuras de costos en una Institución.

A continuación, se presenta el artículo de opinión escrito por el consultor Jose David Guzmán y revisado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group.

¿Se imaginan Ustedes negociando una tarifa de venta de sus productos o servicios, sin conocer su costo de producción? ¿O mejor aún, estudiando la oferta que le hace un cliente sobre un descuento o una tarifa “especial” que le solicita, si le envía X número de procedimientos que tiene “represados”?

Las situaciones que a diario se nos presentan como administradores, ameritan disponer de información oportuna y confiable, pero sobre todo, con el nivel de detalle que permita tomar decisiones con base en ella y no por simple intuición. ¿Rebajamos tarifas porque las Instituciones que constituyen nuestra competencia las rebajaron, sin saber si esta nueva tarifa cubre siquiera nuestros costos variables de la prestación? Es posible que esto suceda con frecuencia en la toma de decisiones de los prestadores de servicios de salud. Lo que puede llevar a poner en riesgo la viabilidad en el mediano y largo plazo.

No hay que olvidar que la estabilidad financiera de cualquier Institución, no solo del sector salud sino de cualquier sector de la economía es la suma de los mejores resultados en la gestión de todos sus procesos y esto incluye, desde luego, la definición de una adecuada estructura de costos. Es frecuente algunas Instituciones restrinjan las actividades de costos a un ambiente puramente tributario, olvidándose del enfoque de procesos que deberían propiciar.

Antes de la promulgación de la ley 100, cuando el monopolio de la salud de empleados y trabajadores estaba en manos del estado, en cabeza del ISS, los demás prestadores fijaban las tarifas de sus servicios de una manera muy simple: A partir de los costos de producción se sumaba la utilidad que estimaban era la adecuada para ellos y así obtenían la tarifa de venta. No eran conscientes de la realidad de su estructura de costos y de que allí anidaban sobrecostos por procesos ineficientes, costos de no calidad.

Con el advenimiento de la ley 100, la ecuación cambió radicalmente. El ejercicio ahora no parte de los costos de producción, sino que inicia con la tarifa de mercado que plantearon los diferentes aseguradores, que se plegaron a los manuales tarifarios del ISS y que se constituyeron referentes para las negociaciones. Tremendo cambio pues la variable ahora no es la tarifa.

Muchos prestadores aún hoy, 26 años después de la promulgación de la ley 100, no son conscientes que la única variable que les quedó en la ecuación es la intervención en los costos de producción.

Para otros sectores de la economía el período de gobierno 1990-1994, caracterizado por la llamada “apertura económica”, constituyó un duro golpe para los productores nacionales, que se vieron obligados a competir con proveedores de bienes y servicios ofertados por empresas multinacionales, con altos niveles de eficiencia y con precios finales mucho más bajos porque, además, algunos también disfrutaban de subsidios de sus gobiernos. Estas políticas económicas se siguieron aplicando los años siguientes y en la actualidad los productores nacionales que han sobrevivido siguen enfrentados a productos de Asia, al mercadeo electrónico, a la globalización y a los TLC, que al igual que en el sector salud, obligaron a iniciar los análisis de rentabilidad partiendo de las tarifas de mercado.

Es necesario también resaltar que los prestadores de salud afrontan además cambios en las políticas de estado como la regulación de precios de un gran número de medicamentos, los incrementos salariales que superan la inflación y la difícil situación financiera de las empresas pagadoras.

 En otros sectores de la economía han entendido la necesidad de redefinir sus estructuras de costos para llegar a ser más competitivos y han realizado cuantiosas inversiones para lograrlo y lo han conseguido, muchas de ellas subsidiarias de multinacionales que replican en Colombia los avances en temas de gerencia estratégica de costos que han implantado en otros países. En el sector de la salud aun hay camino por recorrer en la redefinición de las cadenas de valor y de la generación de información de buena calidad, oportuna, y con el nivel de detalle que apoye la toma de decisiones. Lo que contribuiría de manera eficaz a cerrar la brecha con otros sectores de la economía en temas de competitividad.

Control Efectivo del costo en salud, la próxima fase.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Glickman, A., DiMagno, S.S.P., & Emanuel, E.J. (2019). Next Phase in Effective Cost Control in Health Care. Journal of the American Medical Association. 321 (12), 1151-1152. doi:10.1001/jama.2019.1608

En el 2017 los gastos del sector salud fueron el 17.9% del PIB, en Estados Unidos, similar al 17.3% de 2010 cuando se firmó el Affordable Care Act (ACA). En el 2010 se compartió un reporte con las proyecciones del gasto y en el 2017 el gasto fue significativamente menor que el estimado por la oficina del actuario. En 2017 el costo total en salud fue aproximadamente $650 billones USD menos que el estimado. El gasto por Medicare fue de $72 billones USD menos y $250 billones USD menos para el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid. El autor anota que parte del ahorro en el programa de asistencia en salud para niños del Medicaid corresponde a que no todos los estados extendieron la cobertura del Medicaid durante el ACA, sin embargo, esta es una pequeña fracción de los $250 billones USD.

El gobierno de los Estados Unidos reportó que el crecimiento del gasto en salud ha disminuido; se desaceleró el crecimiento del costo al igual que el gasto total incluso mientras la cobertura aumentó al incluir a 20 millones de individuos adicionales por medio de la expansión del Medicaid, protegiendo a los pacientes con condiciones preexistentes, así como permitiendo la cobertura de los niños en el plan de salud de sus padres.

En 2017 el gasto per-cápita en estados unidos fue $10.739 USD un 27% más que en Switzerland, el siguiente país más costoso. La prima por familia promedio para seguros patrocinados por el empleador fue de $19.616 USD en el 2018 lo que corresponde a un tercio de la media de los ingresos por familia.  Esto es debido a que los empleadores están delegando la mayor parte de las primas a los empleados y además usan planes con altos deducibles.

El autor anota que incluso si Estados Unidos está controlando el crecimiento del costo, los altos costos en salud siguen teniendo efectos significativos tanto emocionales como financieros para los individuos. Es decir que estos ahorros no han sido equitativamente distribuidos.  Entre el 2007 y 2014, el gasto de medicare per cápita fue de 1.2 % mientras que en los seguros privados aumentó un 16.9%. El gobierno siente la reducción del costo mientras los individuos en los seguros del empleador o seguros privados sienten lo contrario.

El gasto en salud es una combinación de uso y precio. Entre el 2007 y 2014 los reportes indican que las frecuencias de uso están controladas pero los precios han aumentado. Los precios en los seguros privados para servicios de hospitalizaciones aumentaron un 42% y los precios de servicios ambulatorios un 25%, los precios de consulta médica se incrementaron un 18% para pacientes hospitalizados y un 6% para pacientes ambulatorios. El precio de los medicamentos de prescripción comercial se incrementó un 12.4% en el 2014, 8.9% en el 2015 y 2.3% en el 2016. El gasto en medicamentos pesa el 17% del gasto nacional (ambulatorio, hospitalizado y comercial). Entre el 2012 y el 2017 el gasto en medicamentos de Medicare aumentó de 17% a 23%. La oficina del actuario proyecta un 6.3% anual en el incremento del gasto en medicamentos hasta el 2026.

El autor menciona que el estado debería controlar los precios de los medicamentos, establecer límites al crecimiento del gasto total relacionado al crecimiento económico y el envejecimiento de la población y expandir la adopción de métodos alternativos de contratación en el mercado privado.

Explica que algunos de estos métodos son los pagos por episodio, capitación y el de responsabilizar a las organizaciones privadas.  Dice que el gobierno debería exigir a todas las aseguradoras privadas que reciben fondos del gobierno a realizar el 80% de los pagos en estas modalidades de contratación.  Esto convencería a los hospitales y a los médicos a transformar sus modelos de atención.

Los centros de Medicare y Medicaid podrían implementar Bundled Payments de forma permanente. Seleccionar un bundled payment para un procedimiento de alto costo enviaría un mensaje fuerte a los médicos sobre la necesidad imperante (inevitabilidad) de los pagos basados en valor, lo cual, según evidencia, incentivaría al médico a cambiar sus prácticas.

El autor finaliza explicando que, aunque se haya disminuido el crecimiento del gasto es imprescindible implementar nuevas normas de control de costo que se enfoquen en frenar el incremento en los precios.

¿ES INEFICIENTE EL SISTEMA DE SALUD ESTADOUNIDENSE?

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Fuchs, V. R. (2018) Is US medical care inefficient?. American Medical Association. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2702118

La eficiencia es la relación entre las entradas y las salidas de un producto, órgano o industria. En el estudio se intentó comparar la eficiencia del sistema de salud estadunidense con la de otros países. Por ejemplo, el gasto per cápita en salud de Estados Unidos es el doble que, en el Reino Unido (UK), sin embargo, la expectativa de vida es tres años menor en USA.

Uno de los factores que influyen en esta menor expectativa de vida, puede ser la tasa de pobreza, la cual es 7 puntos porcentuales mayor en USA con respecto a UK. El autor aclara la importancia de examinar otras determinantes; otros factores que afectan la expectativa de vida. También sostiene que hay que comprender que hay otros indicadores de salud diferentes a la expectativa de vida, como por ejemplo la calidad de vida.

La morbilidad exógena, es otra variable importante, la morbilidad agrupa el concepto de la enfermedad e incapacidad. Sin embargo, no incorpora ninguna condición de morbilidad causada por errores producidos por la atención, pero si las que se derivan de diferencias genéticas, condiciones sociales, diferencias comportamentales y la interacción entre estos factores.

Estas variables pueden asociarse en este ejemplo: Si Estados Unidos tiene una mayor tasa de morbilidad debido a la edad, esto explicaría la disminución en la expectativa de vida en Estados Unidos incluso si la eficiencia en este país es similar a la de otros países. Además, otros factores existen; por ejemplo, de 100.000 muertes, 11 fueron causadas por armas de fuego y más del doble de pacientes presentaron lesiones no letales; muchos de estos sobrevivientes necesitan cuidados intensivos e incapacidades costosas.

Indicadores de morbilidad exógena.

Fuchs explica que la proporción de personas mayores de 15 años en USA con obesidad y con sobrepeso es del 70% vs el 54% en otros países. Esto lleva a mayor probabilidad de sufrir otras enfermedades. Por lo tanto, Estados Unidos tiene mayor morbilidad. La obtención de mejores indicadores de salud depende de aspectos médicos y no médicos, se debe ajustar el modelo para controlar dichas variables y de esta manera se podría comparar la expectativa de vida de Estados Unidos con la de otros países.

Hay que diferenciar entre la micro y macro eficiencia. La primera se enfoca en resultados y la segunda en los procesos. Según el estudio, Estados Unidos es menos micro ineficiente que otros países, sin embargo, no hay suficientes datos para tener una conclusión sólida. Lo que si podemos afirmar es que estos datos no sustentan la hipótesis de que la micro ineficiencia es una causa de menor expectativa de vida en Estados Unidos.

La macro ineficiencia en Estados Unidos se observa en la distribución de los recursos del sector salud, por ejemplo, el 44% de estos recursos se utilizan en resonancia magnéticas en este país, un porcentaje mucho mayor que la media de otros países. Sin embargo, otros países reportan mayor número de visitas ambulatorias y mayores días de hospitalización que en USA. La macro ineficiencia se evidencia en la totalidad de dinero invertido en mercadeo y administración, facturación y cobranzas en Estados Unidos.

El autor concluye que no hay prueba de que haya menor expectativa de vida relacionada con ineficiencias del sector. Hay otros factores determinantes, incluidos factores socio económicos como la pobreza. También dice que para poder comparar la eficiencia del sistema de salud en Estados Unidos con la de otros países se debe explorar más la morbilidad exógena relacionada con la edad; Si hay más enfermedad e incapacidad a edad temprana esto explicara la menor expectativa de vida.

Parece ser que los problemas de USA están más relacionados con la mala distribución de los recursos dado a los altos costos administrativos, lo que contribuye a la macro ineficiencia.

MODELOS DE PAGO PARA ONCOLOGÍA

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Miller, H. (2018). A better way to pay for cancer care. Center for Healthcare Quality and Payment Reform. Recuperado de: http://www.chqpr.org/downloads/BetterPaymentforCancerCare.pdf

En este artículo, Miller habla sobre la necesidad de una reforma del sistema de salud en los mecanismos de pago para los tratamientos de pacientes con diagnóstico de cáncer. Él explica que los costos tienden a incrementarse debido al alto número de hospitalizaciones por efectos secundarios del tratamiento y que dichos costos se hubiesen podido evitar brindándole a los pacientes el seguimiento post quimioterapia más adecuado. El autor menciona que el modelo actual no considera la relación calidad-costo final como responsabilidad de los centros de atención y además no los incentiva a brindar una mejor calidad en términos de integralidad del servicio, pues basado en lo anterior no hay diferencias en los pagos relacionados con el modelo de atención.

Miller sostiene que el problema con el modelo actual es la falta de incentivos para que los centros integren servicios como educación al paciente, terapia de apoyo durante tratamiento, elección del tratamiento adecuado para cada paciente; lo cual llevaría a prevenir servicios más costos como la hospitalización y las visitas a emergencias. La Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), propuso un modelo de reforma llamado pago por paciente oncológico (PCOP por sus siglas en ingles).

PCOP se caracteriza por dar flexibilidad a los centros de atención para integrar los servicios prestados por médicos y otros profesionales de los programas independientemente del canal de entrega del servicio; los centros de atención se vuelven responsables de minimizar costos por visitas a emergencias y hospitalizaciones, de la calidad de atención brindada al paciente.

Según Miller, ASCO ha realizado estudios que determinan la eficiencia de PCOP en satisfacer las necesidades de las aseguradoras, los pacientes y los centros de atención. Dado a que se optimiza el ahorro neto por los tratamientos proporcionados, los pacientes recibirán mejor calidad en el servicio y los centros de atención recibirán mayor remuneración por servicios antes, durante y después del tratamiento.

La clave está en que los centros de atención reciben un mayor ingreso por servicios que actualmente no están siendo correctamente remunerados (aproximadamente del 50%), y se reducen los costos de hospitalización y emergencias que son los de mayor peso del costo final de atención, generando así un ahorro para las aseguradoras (aproximadamente del 4%).

Para el diseño de este modelo ASCO se hizo tres preguntas fundamentales, que según Miller pueden usarse para resolver cualquier problema en otras áreas de la medicina.

1)      ¿Cómo se puede brindar la mejor calidad de servicio al paciente, de la forma más económica posible?

2)      ¿Cuáles son los problemas en el modelo actual que no permiten una buena prestación del servicio?

3)      ¿Cómo el nuevo modelo puede superar esas barreras sin crear nuevos problemas administrativos a los prestadores de servicios?

COMPARACIÓN DE LOS COSTOS DE ATENCIÓN A PACIENTES CON DIABETES TIPO II

A continuación, se presenta la traducción del texto original del articulo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Giorda C.B., Picarello, R., Nada, E., Tartaglino, B., Marafetti, L., Costa, G,. Petrelli, L. & Gnavi. R. (2014). Comparison of direct costs of type 2 diabetes care: Different care models with different outcomes. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. Vol 24 pp 717-724. Recuperado de:  http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2014.01.009

Se escogieron cuatro modelos diferentes para el análisis de los costos del tratamiento de la población con diabetes tipo II en Turín, Italia, durante un periodo de cuatro años con datos extraídos de bases de datos administrativas. Dichos modelos son: los no estructurados (solamente incluyen la visita a médico general de atención primaria sin realizar el seguimiento de la hemoglobina glicosilada (GCI) ni valoración por programas especializados o clínicas de diabetes), solo especialista (incluye la visita a médico de atención primaria por medio de una clínica especializada pero sin seguir el GCI), solo GCI (visita médico general con seguimiento del GCI), estructurados (visita médico general por medio de una clínica especializada más el seguimiento del GCI). El tamaño de la muestra fue de 25.570 pacientes con edades entre 36 y 80 años. Se compararon los diferentes modelos en costos directos, mortalidad y hospitalización y se encontró que el costo no es proporcional al bienestar del paciente; en los modelos menos estructurados donde no hay seguimiento de los pacientes, ni un control adecuado del GCI la mortalidad fue un 84% mayor y los costos 8% mayor que en el modelo estructurado.

El análisis de las diferencias de los costos “costs ratios” determino que en el caso del modelo no estructurado el diferenciador fue el costo por hospitalizaciones, el cual fue 31% mayor que en el modelo opuesto, se concluye la necesidad de tener modelos que combinen la atención primaria, de especialistas y con seguimiento al paciente analizando los indicadores de bienestar para reducir mortalidad y hospitalizaciones. Además, se concluye que dichos modelos no generan incremento en los costos directos para el cuidado de dicha población.

Datos importantes:

· Pacientes entre 36 y 80 años

· 60% - 70% de la atención a pacientes diabéticos se realizó en clínicas especializadas en el cuidado de la diabetes que se encargaban del diagnóstico, terapia, prevención y detección temprana de complicaciones.

· Se identificó un examen guía en los indicadores más importantes del estado del paciente, dichos indicadores son: hemoglobina glicosilada y otras dos muestras entre las cuales están el colesterol, la microalbuminuria o endoscopia digestiva.

· Se categorizaron los pacientes entre los que recibían tratamiento con especialista en clínica para la diabetes y los que simplemente asistían a cita con médico general.

· Para determinar los costos de los servicios se analizaron bases de datos de altas de hospitalizaciones, consulta externa por especialista, exámenes, admisiones a emergencia y prescripción de medicamentos durante cuatro años.

· El costo acumulativo de hospitalizaciones se calculó multiplicando cada episodio de hospitalización por el costo unitario de cada DRG (Grupo relacionado de diagnóstico).

· El costo de consulta externa, exámenes de laboratorio y otros servicios se calculó multiplicando cada unidad por su costo unitario.

· El costo de urgencias fue calculado por solicitudes de autorización de exámenes de laboratorio y consultas a especialistas.

· El costo acumulativo de medicamentos se calculó multiplicando las unidades prescritas por el costo unitario.

· La mortalidad cardiovascular se analizó usando el modelo de regresiones de Poisson para estimar las diferencias entre las tasas (rate ratios).

· El análisis del costo se hizo utilizando un modelo de duración paramétrico asumiendo una distribución de Weibull.

· En análisis econométricos los modelos de duración se aplican a datos longitudinales; de esta manera, las diferencias en los costos (cost ratios) se estiman e interpretan como un riesgo en el exceso de costos entre dos subgrupos de la población. El estudio estimó los (cost ratios) generales y para cada servicio (hospitalización, emergencias, medicamentos y visita a especialista).

· Las diferencias en las tasas y los costos (rate y cost ratios) se calcularon para cada modelo y se ajustaron frente a predictores de mortalidad y costos tales como: edad, genero, nivel educativo, historia de enfermedad cardiovascular, etc…

· En conclusión, los costos son inversamente proporcionales al nivel de estructuración de los modelos de atención. 

ASOCIACIÓN ENTRE EL PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE READMISIONES HOSPITALARIAS Y LA MORTALIDAD DURANTE Y DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN PARA CASOS DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, FALLA CARDÍACA Y NEUMONÍA.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Khera, R., Dharmarajan, K. & Yongfei, W. (2018) Association of the hospital readmissions reduction program with mortality during and after hospitalization for acute myocardial infarction, heart failure, and pneumonia. Jama Network Open. Recuperado de: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2703947

El programa de reducción de readmisiones fue asociado con la disminución en readmisiones de los pacientes del Medicare, hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM), falla cardiaca (FC) y neumonía. El estudio examina si el programa tuvo algún efecto negativo en la mortalidad de los pacientes durante o después el periodo de hospitalización.  Los análisis se hicieron para la cohorte de pacientes de 65 años o mayores del Medicare, desde enero de 2006 a diciembre de 2014. Se estudió el cambio en las tendencias después de anunciar el programa de reducción, usando una serie de tiempo ininterrumpida para su análisis estadístico.

El programa busco mejorar la calidad y funcionamiento del sistema de salud creando incentivos para que los hospitales invirtieran en el cuidado de los pacientes durante y después de la hospitalización. También creo penalidades para hospitales con tasa de readmisión por encima del promedio nacional.

La muestra incluía 1.7 millones de hospitalizaciones por IAM, 4 millones por FC y 3.5 millones por neumonía. La mortalidad durante la hospitalización decreció para las tres condiciones, mientras la mortalidad después de 30 días de haber dado de alta al paciente decreció solo para IAM pero aumento para los otros dos casos.

El programa fue exitoso. Sin embargo, es necesario evaluar posibles resultados negativos producto de la implementación de este. Para ello se estudió la tasa de mortalidad, durante y después de las hospitalizaciones entre los años 2006 y 2014. Se estudió si las tendencias de la tasa mortalidad durante o después el periodo de hospitalización cambiaron al momento de la implementación del programa o en la fase de penalidad.

Se excluyeron del análisis los casos en los cuales el paciente no tenia aun un año de afiliación anterior a la admisión, o que fueron transferidos a o desde otro hospital, o altas voluntarias.

Los pacientes sin citas de control dentro de los 30 días de haber sido dado de alta y las hospitalizaciones por la misma condición dentro de los 30 días después de la hospitalización no fueron considerados para el análisis de mortalidad y readmisión. Este método es lo mismo que estimar la severidad de un paciente promedio por año y luego reportarlo como un índice de riesgo de la mortalidad para el primer año de estudio.

En el análisis de los datos se uso una serie de tiempo ininterrumpida para estudiar las diferencias en el riesgo y dos momentos diferentes en el tiempo (un mes después de la implementación del programa en el 2010 y octubre de 2012 cuando las penalidades iniciaron). Se fijo un modelo de Loess para estudiar la relación temporal entre los meses y para observar las diferencias entre los resultados durante el periodo.  El nivel de significancia fue de 0.05 usaron el método Holm Bonferroni de comparaciones múltiples para los resultados coprimarios para cada una de las tres condiciones.

El estudio encontró que después de la implementación del programa y sus penalidades, siguió un periodo con alta disminución en readmisiones. La mortalidad para las tres condiciones durante la hospitalización decreció sin ninguna asociación a incrementos en la mortalidad posterior al alta dentro de los 30 días después.

La mortalidad después del alta de la hospitalización para FC y neumonía se incrementó, sin embargo, esta tendencia se observó desde 3 años antes de la implementación del programa. La implementación del programa o las penalidades no fueron asociadas a cambios en la diferencia en la mortalidad después del alta de hospitalización. En conclusión, la reducción en la readmisión hospitalaria no está asociada al incremento en la mortalidad.