Mecanismos de pago salud

Redefiniendo las consultas especializadas en la era digital. El rol potencial de citas electrónicas automáticas.

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Wachter, Rober., et al. Reimagining Specialty Consultation in the Digital Age. Journal of American Medical Association. 2019. doi:10.1001/jama.2019.6607

La complejidad de la atención médica asegura que un médico no puede saberlo todo, lo que requiere que los diferentes especialistas sean parte del proceso de atención para proporcionar el manejo adecuado de las diferentes condiciones. Sin embargo, en muchos hospitales la única manera formal para obtener atención especializada es requerir una consulta tradicional que consiste en la revisión de la historia clínica, exámenes médicos y anotaciones con recomendaciones. Dado a que estas consultas toman bastante tiempo y requieren de recursos para llevarse a cabo, no hay sistema de atención en salud con la capacidad de ofrecer esta atención a la totalidad de los pacientes.

Aunque hay beneficios en la incorporación de la historia clínica electrónica, la consulta médica ofrece un caso en el que la digitalización de la atención puede ser útil. En este artículo el autor describe los beneficios potenciales de una nueva opción para la consulta especializada: la consulta electrónica automática.

El modelo de consulta interna tradicional ha existido sin cambios por décadas, por dos razones. Primero, el sistema de pago por servicio reembolsa únicamente hasta ahora las consultas tradicionales. Segundo, el profesional en la salud no puede revisar un caso sin tener que ir físicamente al departamento donde el paciente fue admitido. En la mayoría de los casos, el profesional en salud también se beneficia de tomar una historia y realizar un examen físico.

Aunque el modelo es comprensivo, hay algunas fallas. Este, consume muchos recursos lo que marca limitaciones para la accesibilidad y además, se basa en grupos primarios los cuales identifican las necesidades de consultas del paciente. En realidad, las perturbaciones fisiológicas y de laboratorio que indican un cambio importante en las condiciones de un paciente pueden no ser notadas o no tener la prioridad que necesitan.

Para mejorar la eficiencia en las consultas, las consultas electrónicas han surgido mayoritariamente en consulta externa. Las consultas electrónicas son basadas en la habilidad del especialista para responder a diagnósticos simples o manejar preguntas revisando la información del paciente de manera electrónica y ofreciendo recomendaciones sin realizar una historia completa o exámenes. Algunos sistemas de salud ahora brindan una parte significativa de consulta externa de esta manera, resultando en la mejora de accesibilidad para los pacientes que requieren atención especializada.

Por ejemplo, un estudio de 554 consultas electrónicas y 998  consultas tradicionales encontró que  las consultas electrónicas reducen el tiempo de respuesta de un promedio de 34.4 a 2.4 días en el caso de varias especialidades.

Los pacientes y los médicos han reportado altos niveles de satisfacción con las consultas electrónicas, encontrando un 75%  a un 90% de las calificaciones de satisfacción para los médicos de atención primaria.

Aunque la consulta electrónica expandió la opción para brindar atención especializada aún es requisito el iniciar el proceso con un médico de atención primaria lo que significa que ellos pueden no remitir a las consultas especializadas cuando la causa de la enfermedad no es aparente.

Varios modelos de consulta automática, una consulta activada por la anormalidad en diagnóstico o laboratorio han sido estudiados. Como es el caso de falla renal y la presencia de estafilococos. El estudio de estos casos sugiere mejores resultados incluyendo una mayor probabilidad de recuperación por falla renal y menos traslados de los pacientes infectados con estafilococo a las unidades de cuidados intensivos.  Al tener un indicador de activación automática para la consulta, este modelo promueve una atención especializada más oportuna. Sin embargo como la activación generalmente lleva a una consulta tradicional este modelo no resuelve los problemas de accesibilidad a la consulta especializada.

Hay potencialmente un nuevo tipo de consulta facilitada digitalmente que se le denomina consulta electrónica automática enfocada (TACo). Aunque este modelo maneja elementos de consulta electrónica y consultas automáticas, ofrece nuevas aplicaciones.  La historia clínica electrónica identifica pacientes que cumplen los criterios definidos para consulta automática y presenta una vista personalizada de la información pertinente a un especialista específico el cual, luego revisa el caso virtualmente. El especialista puede escoger brindar sugerencias, recomendar una consulta formal o ninguna de las opciones anteriores. De la misma manera que las consultas electrónicas, el modelo permite que los especialistas revisen la información pertinente de la historia clínica electrónica y ofrezcan una respuesta rápida. A diferencia de las consultas electrónicas tradicionales estas consultas automáticas son derivadas por la historia clínica electrónica de los pacientes, en lugar de una petición de consulta. 

Potenciales candidatos para implementar el modelo TACo son los casos comunes,  los que son manejados de manera incorrecta por los grupos primarios o asociados con retrasos en las consultas, los que no dependen significativamente del contexto del paciente, los que no requieren información detallada de la historia; los que son suficientemente claros para ser manejados sin que el médico vea al paciente y que pueden ser activados por datos objetivos permitiendo la revisión automática de la historia clínica electrónica.

Una de las dificultades de la implementación de este programa es el hecho que estas consultas no son reembolsables en el pago por servicio. Se necesitan recursos, y cualquier inversión debe ser retornada con mejoras en la atención y disminuyendo los costos. Si este modelo reduce los días de estancia y decrece los costos hospitalarios el caso podría ser estratégico, especialmente cuando se habla de pago por condición clínica. Si el caso muestra resultados interesantes, se puede considerar que las aseguradoras hagan el pago de este tipo de consultas. También se necesita soporte de IT para implementar los protocolos basados en las historias clínicas electrónicas, para identificar a los pacientes, y construir una revisión personalizada por los especialistas.

El crecimiento de los modelos de pagos basados en riesgo está direccionando los sistemas de salud a adoptar una perspectiva poblacional, identificando pacientes con alto riesgo de admisiones y construyendo programas como visitas domiciliarias o coaching telefónico para mitigar el riesgo.

El modelo TACo tiene el potencial de expandir el rango de opciones de la consulta disponible para los médicos y los sistemas de salud. Va a ser crucial el estudio de nuevos modelos en varios etapas de la enfermedad para asegurar que este cumple los objetivos de mejorar la calidad, seguridad y eficiencia de la atención al paciente, mientras apoya la autonomía y la educación de los médicos de atención primaria, y reduciendo los costos de atención.

 

Maryland Costo Total del Modelo de Atención

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores más adelante mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Sapra, K., Wunderlich, K., & Haft, H. (2019). Maryland Total Cost of Care Model. Journal of the American Medical Association, 321(10), 939-940. doi:10.1001/jama.2019.0895

Los modelos probados por los centros de innovación de los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS) son una oportunidad para que medicare participe en la transformación del sector salud. En julio de 2018, el estado de Maryland y el CMS firmaron un acuerdo para implementar el Modelo del Costo Total de Atención en Maryland bajo la autoridad del centro de innovación; esta es la primera vez que el CMS va a responsabilizar a un estado del costo total de la prestación.

El modelo brinda incentivos y herramientas para coordinar la atención entre los diferentes stakeholders del sector, brindar la atención oportuna, implementar intervenciones de cuidado preventivo y asegurar la estabilidad financiera de los médicos y de los prestadores de servicios de salud. Su duración es de 8 años empezando el primero de enero de 2019 y pone a prueba si asignarle la responsabilidad a un estado por los costos totales del Medicare produce transformaciones en el modelo de atención de tal forma que: reduzca gastos, mantenga o mejore la calidad de atención a sus beneficiarios y mejore los resultados tanto en individuos como en poblaciones.

El modelo se basa en los resultados de un modelo previo del centro de innovación, el “All payer model” el cual finalizó en diciembre 31 de 2018. En este modelo el estado superó su meta de $330 millones USD en reducciones de gastos del Medicare a $916 millones USD. Los hospitales mejoraron la calidad de atención reduciendo en un 50% la tasa de condiciones potencialmente “prevenibles” que hacían parte del programa. Las admisiones del ámbito ambulatorio y las readmisiones (following discharge) también disminuyeron.

La expectativa del estado es ahorrar 2 billones de dólares con el nuevo modelo durante los 8 años que dura el programa, manteniendo o mejorando la calidad de la atención. El modelo proporciona nuevas oportunidades para ampliar el número y el tipo de clínicas y de servicios disponibles, además de crear incentivos para estos participantes en conformar relaciones sólidas.

El nuevo modelo se basa en el pago por población para hospitales y proporciona incentivos para que los hospitales ofrezcan valor para los individuos que visitan las instituciones y los que viven en la comunidad. El 89% de los beneficiarios en el estado van a ser asignados a un hospital en Maryland y serán estos los responsables por el costo total de los beneficiarios. El riesgo/oportunidad para los 50 hospitales de Maryland representa un millón de dólares anual por hospital con base en las utilidades del 2017. Esto crea un incentivo financiero para que los hospitales formen relaciones sólidas con los médicos de atención primaria, los especialistas, las entidades no hospitalarias y otras organizaciones de la comunidad, para coordinar la atención de estos beneficiarios después de ser dados de alta, y para fortalecer inversiones iniciales en el cuidado primario y preventivo; evitando así, hospitalizaciones por condiciones sensibles del cuidado ambulatorio.

El modelo brinda nuevas herramientas para disminuir los gastos totales del medicare. Por medio del programa, el CMS está fortaleciendo la inversión en cuidado primario para reducir las frecuencias y generar ahorro. El modelo proporciona la oportunidad para nuevas entidades del sector privado, llamadas organizaciones transformadoras, las cuales ayudarán a coordinar los servicios para los beneficiarios. La transformación de la atención primaria puede ser más efectiva si se involucra a todas las aseguradoras; por tal razón, el estado está buscando aseguradoras adicionales para incrementar el inversión en la atención primaria y mejorar los resultados para sus residentes.

El CMS brinda un incentivo al estado para mejorar la salud de sus residentes. El estado ha seleccionado dos grupos prioritarios, diabetes y pacientes con uso de opioides, y se ha comprometido a seleccionar un grupo adicional. El CMS, dará un crédito al estado a favor de la meta de ahorro en el costo total de atención del Medicare, de acuerdo con el ahorro anticipado por demostrar mejoras en la salud de las poblaciones.

El modelo requiere coordinación entre los actores federales y estatales para administrar el programa. Para esto es indispensable contar con una manera eficiente y efectiva de tener acceso a los datos que son críticos para coordinar el modelo y así mismo invertir en sistemas de datos seguros y amigables. También se debe invertir en la capacitación y colaboración de los médicos y las entidades, así como en el tiempo y creación de espacios para que las relaciones entre clínicas, hospitales y otras entidades fortalezcan sus relaciones y creen nuevas conexiones.

 

 

 

 

Los cinco factores que influyen en la decisión estratégica al seleccionar un mecanismo de pago en salud

A continuación se presenta articulo para el Blog, clasificado como de opinión, realizado por el consultor Danny Moreano y revisado por el comité editorial de MD&CO Consulting Group, y se ha clasificado como una experiencia para compartir.

Autor: Moreano, Danny Viviana MD, MBA.

Contexto: Durante el ejercicio de consultoría de los últimos dieciocho meses, nos hemos propuesto realizar el análisis de los factores que influyen en la toma de decisiones de los diferentes actores del sistema de salud colombiano, al momento de definir (ya sea proponer o aceptar) algunos de los mecanismos de pago de servicios de salud.

Metodología : Los diferentes mecanismos de pago en salud fueron evaluados desde diferentes perspectivas estratégicas, partiendo de que manera independiente del mecanismo de pago evaluado, todos deben tener como objetivo primario garantizar la prestación de los servicios a la población.

Perspectivas Evaluadas:

1.     Riesgo

2.     Competitividad

3.     Autonomía

4.     Esfuerzo Operativo

5.     Flujo de Caja

Las entidades incluidas en el presente análisis corresponden a prestadores en Colombia carácter privado, de los diferentes niveles de complejidad ambulatorios y hospitalarios.

Los mecanismos de pago evaluados se revisaron en cuatro grupos así: tipos de pago por evento, por episodio, pagos globales prospectivos y pagos ajustados a condiciones clínicas (PAC) este último fue clasificado como una capitación de condiciones médicas específicas.

 

Las variantes posibles dentro de cada grupo no fueron evaluadas de manera específica y recomendamos la lectura del artículo MODALIDADES PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD: UNA PROPUESTA DE TAXONOMÍA (Castaño, 2018), para una mayor comprensión.

 

Las perspectivas evaluadas de manera muy general pueden explicarse así:

Riesgo: Se evalúa la diferencia entre el riesgo primario y el riesgo técnico, así como el grado en el que se aplican estos en cada mecanismo de pago. En todos los tipos de pago el riesgo técnico está presente mientras que el riesgo primario no lo está para algunos p.e en el mecanismo de pago por evento no hay transferencia de riesgo primario desde el asegurador al prestador, en el tipo de pago por episodio está únicamente lo relacionado con el riesgo primario de severidad.

La transferencia de riesgo primario está presente en algún grado en los tipos de pago prospectivos en la medida que se agrupan posibilidades de diagnósticos y población, mientras que se encuentra constante en los tipos de pago por capitación.

Competitividad: se refiere a la posibilidad que cada mecanismo de pago facilita en el desarrollo de los aspectos diferenciadores en la prestación de los servicios, en el cómo se agrega valor asistencial (Porter ME, 2010), en la definición de modelos de atención que permitan el mejor acceso a los servicios y al seguimiento oportuno de los pacientes.

Autonomía: en este factor estratégico se evalúo el grado en el cual cada mecanismo de pago permite al prestador diseñar y ejecutar los modelos de atención y prestar los servicios conforme a la definición, sin ser alterados por mecanismos de autorizaciones administrativas.

Esfuerzo operativo: en este aspecto se evaluó la diferencia entre el esfuerzo económico y operacional de la trasformación hacia nuevos modelos de atención versus al esfuerzo de orden administrativo de gestionar los recursos. El primer esfuerzo (el de transformación) tiene sentido para el prestador, porque se relaciona directamente con agregar valor asistencial; mientras que el esfuerzo de gestionar la recuperación de los recursos se considera un gasto que no aporta a la agregación de valor asistencial.

Flujo de Caja:  corresponde a la evaluación del grado de dificultad o fluidez en que cada mecanismo de pago aporta al proceso de recuperar los recursos para la prestación de los servicios.

El análisis corresponde a uno de tipo cualitativo pues se concentra en la discusión de los factores estratégicos para cada mecanismo de pago, al cual se incluyó un instrumento de calificación que permitía evaluar cada uno en los diferentes aspectos analizados, posteriormente los resultados se consolidaron en una matriz que suma los factores. (Algunos factores son negativos frente a cada característica evaluada y otros son positivos).

Resultados:

Riesgo:

En este caso los resultados corresponden a calificaciones positivas de los mecanismos de pago que no realizan transferencia de riesgo primario, mientras que aquellos que tienden a hacerlo son calificados negativamente, algunos con mayor grado que otros.

Competitividad:

Los valores que tienden a ser más positivos fueron atribuidos a los mecanismos de pago que tienden a prospectivos y valores inferiores fueron atribuidos a los tipos de pago por evento.

Autonomía:

En este factor los resultados acumulados de los evaluadores muestran valores más positivos para los mecanismos de pago agrupado que para los tipos de pago por evento; esto es atribuible en la mayoría de los casos a la independencia de los procesos de atención de los procesos de autorizaciones las administrativas al momento de ordenar y ejecutar actividades en salud.

Esfuerzo operativo:

Los resultados muestran que todos los mecanismos de pago generan algún tipo de esfuerzo, sin embargo, se reconoce la diferencia entre los esfuerzos de cambio para la generación de valor, frente a los esfuerzos de orden administrativo para recuperar los recursos.

Los esfuerzos relacionados con la transformación, el aprender modalidades diferentes y hacer ajustes son calificados de manera positiva, mientras que el esfuerzo administrativo es calificado con valores negativos.

Flujo de Caja:

Los resultados de las calificaciones más positivas corresponden a los mecanismos de pago que facilitan la recuperación oportuna de los recursos, mientras que los valores negativos son atribuidos a los mecanismos por evento y por episodio en los cuales se concentra la cartera actual de los prestadores.

Conclusión:

Para consolidar los cinco factores en un indicador que agrupe los diferentes aspectos evaluados y que permita comparar los diferentes mecanismos de pago, se realizó un cálculo consolidado, que se observan en las gráficas del presente documento.

Se concluye que los aspectos calificados de manera más positiva en el grupo de evaluadores corresponden a los tipos de pago agrupado (pagos globales y pagos ajustados a condiciones clínicas) frente a los tipos de pago por evento que acumulan los valores negativos más altos.

Los aspectos que suman en mayor medida valores negativos corresponden al esfuerzo operativo y el flujo de caja de los pagos por evento y los episodios. Los aspectos que mejoran las calificaciones de los pagos ajustados a condiciones clínicas y los pagos globales prospectivos corresponden a los valores positivos dados a competitividad, autonomía y flujo de caja.

Se considera que los mecanismos de pago que permitan equilibrar los cinco factores evaluados facilitarán el proceso de transformación de los prestadores, para migrar de los tipos de pago por evento a los mecanismos de pago agrupado, que tiendan a prospectivos.

Referencias del documento:
Castaño, M. P. (2018). MODALIDADES  PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD:. Documentos de Trabajo PROESA, 9-21.
Porter  ME. (2010). Crossing the Quality Chasm;. The NEW ENGLAND JOURNAL of  MEDICINE.

 Esta gráfica describe el comportamiento de los factores en cada mecanismo de pago.

Factores Estratégicos por mecanismo de pago

Indicador para comparar los factores en cada mecanismo de pago

Permite comparar el resultado de los aspectos estratégicos evaluados en cada mecanismo de pago

ESTUDIO COMPARATIVO DE MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS: USO DE SERVICIOS, CALIDAD Y COSTOS

A continuación, se presenta la traducción del texto original del artículo de los autores antes mencionados realizado por el equipo del comité editorial de MD&CO Consulting Group. Esta traducción se realiza con fines académicos para promover la revisión de la literatura disponible sobre el tema. Se advierte que la traducción puede presentar notas realizadas por el traductor con el objetivo de facilitar la comprensión del documento y disipar ambigüedades que puedan existir por las diferencias en los idiomas.

Honkasalo, M. Linna, M., Sane, T., Honkasalo, A. & Elonheimo, O. (2014). A comparative study of two various models of organising diabetes follow up in public primary health care. BMC Health Services Research. Recuperado de:   https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-26

Se estudiaron dos municipalidades en Finlandia con diferentes modelos de atención primaria para el tratamiento de diabetes. El primer caso, en la ciudad Kouvola se basa en la atención brindada por un médico general o familiar para los pacientes de diabetes tipo I y tipo II. En el segundo modelo, en Normijarvi, el cuidado de la diabetes tipo I y los casos complicados de diabetes tipo II son atendidos por un médico general con especialización en el cuidado de la diabetes.

Se compararon costos, frecuencias, marcadores importantes como glicemia, presión arterial, niveles de colesterol y la satisfacción de los pacientes.

En el segundo modelo, en donde la atención es centralizada se recibieron más consultas para los controles de los pacientes que padecen diabetes tipo I. El nivel de centralización fue proporcional a la reducción de costos en estos pacientes, para la diabetes tipo II el sistema centralizado tuvo menos visitas a especialistas.

En el estudio se concluye que el seguimiento y control de pacientes diabéticos puede ser brindado en atención primaria con la misma calidad que en unidades especializadas, y para los pacientes con diabetes tipo I el sistema centralizado de atención primaria es más económico y requiere menos consultas con especialistas.

·        El estudio analiza información de un periodo de seis años.

·        El objetivo del estudio fue analizar el balance entre calidad y costos del tratamiento de los pacientes con diabetes tipo I.

·        La segunda municipalidad proporciono tratamiento gratis a pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones en las extremidades inferiores.

·        En la municipalidad II había una mayor disponibilidad de enfermeras especializadas en el tratamiento de la diabetes.

·        La edad promedio de los pacientes fue 44.1 y 44.4 años para diabetes tipo I, y 66.1 y 64.4 respectivamente para la tipo II, para cada una de las municipalidades previamente mencionadas.

·        Para consulta externa en clínicas de atención primaria se estudió solamente un año y se multiplico por seis; se corrigieron los precios a 2010 en el análisis final dado a la no disponibilidad datos para consulta externa en las clínicas especializadas.

·        El numero de pacientes fue similar en las dos municipalidades. En Kouvola, 171 y 958 pacientes con diabetes tipo 1 y 2 respectivamente. En Nurmijarvi, 170 y 932.

·        Se excluyeron pacientes con diabetes secundaria, equivalentes al 1.7% de la población, 93 pacientes con diabetes no identificada fueron excluidos.

·        Se compararon: fecha de últimos exámenes de retina (fondo de ojo), presión sanguínea, albuminuria en ayunas, hemoglobina glicosilada HBA1C y LDL colesterol.

·        Se seleccionaron aleatoriamente cincuenta pacientes con diabetes tipo I de las dos municipalidades para responder la encuesta de satisfacción.

·        Los costos del tratamiento realizado por consulta de especialistas fueron calculados usando DRG (grupo relacionado de diagnóstico), el precio promedio del DRG en la municipalidad I fue menor que en la municipalidad II. En la municipalidad I la mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales locales, el resto fueron atendidos en hospitales centrales.

·        En la municipalidad II la mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales centrales, y en hospitales universitarios los cuales tenían un mayor índice de DRG.

·        Los costos de atención primaria fueron calculados usando un sistema de integración finlandés similar al DRG, llamado APR (Grupos relacionados de pacientes de atención primaria y ambulatoria).

·        Todos los costos se ajustaron al año 2016.

·        Se utilizó el precio estándar unitario de consulta externa y hospitalizaciones en atención primaria (€ 228.5 hospital/día, € 88.95 consulta médica y € 46.98 consulta de enfermería)

·        La diferencia entre costos y resultados de laboratorio y presión sanguínea fueron comparados usando MANN-WHITNEY TEST para dos muestras no paramétricas independientes porque los resultados no siguieron una distribución normal, las otras comparaciones entre pacientes de las dos municipalidades se hicieron utilizando CHI-SQUARE TESTING.

En la diabetes tipo II se reducen costos en un 3%.

Proporción de uso de consulta externa (%) 

Los porcentajes de uso en consulta externa para diabetes tipo I y II respectivamente fueron 77.8% y 55.1% para la primera municipalidad; 59.4% y 32.9% para la segunda municipalidad. Para conseguir estos resultados la municipalidad II se enfocó en el seguimiento estricto de indicadores o marcadores como el índice de masa corporal, colesterol, excreción albumina y en el control del cuidado de los pies.

Los costos se estimaron con dos métodos para el tratamiento de diabetes tipo I, en el primer método se calculó €1.974 por paciente por año y en el segundo método se excluyeron usuarios que requerían cuidados más costosos como lo es la diálisis. Después de realizada la exclusión de los pacientes más costos el cálculo de los costos fueron €1.698 por paciente por año, lo que quiere decir que el cuidado de la diabetes tipo I en la municipalidad II es €510 menos costoso por paciente por año.

El estudio concluye que el cuidado de pacientes con diabetes tipo I puede organizarse en atención primaria sin sacrificar la calidad del tratamiento ni la satisfacción del paciente, además de generar una reducción en costos debido a la minimización de consultas de especialistas siempre y cuando el médico general tenga experiencia en el tratamiento de la diabetes.