Descripción Mecanismos de pago agrupado Pagos globales prospectivos

Pagos Globales prospectivos o pagos por presupuesto global prospectivo

Este tipo de pago se refiere a la posibilidad de agrupar prestaciones de atención en salud, que suman diferentes procesos de la prestación.

Pueden ser clasificados así:

Tipos PGP por episodio: agrupan episodios de similares o diferentes características para un grupo de pacientes. Los tipos de pago por episodio suelen contar las frecuencias de los posibles episodios que estarán incluidos en la cobertura. Este tipo de pago por lo general se utiliza para agrupar prestaciones que están relacionadas a la atención de enfermedades o riesgos que tienen similares características al momento de la prestación. La nota técnica incluye numero de episodios por cada tipo de servicio a incluir en el agrupador.

Tipos PGP por Integral por Grupo de riesgo: agrupan actividades en salud, por lo general alrededor de un programa de atención, es común ver en estas agrupaciones, atenciones ambulatorias para programas de de patologías crónicas. En este caso es común que la contratación contenga notas técnicas con frecuencias de uso calculas, que estiman la probabilidad del uso del servicio en una población sujeta a un riesgo en salud. Por ejemplo un pago global que incluya las atenciones del programa ambulatorio de riesgo cardiovascular, que paga al prestador un valor percapita de una población, que pudiese estar expuesta al riesgo cardiovascular y requerir las atenciones dentro del conjunto integral. Algunos conjuntos integrales incluyen atenciones hospitalarias que están claramente asociadas al riesgo que se está agrupando.

Tipos PGP por Especialidad: agrupan actividades en salud alrededor de la práctica de una especialidad clínica o quirúrgica, pueden incluir atenciones ambulatorios (es la más común) pero tambien puede agrupar algunas actividades o servicios hospitalarios, por ejemplo cuando se paga a un especialista o a un grupo de especialistas un valor que incluye las consultas, pre y quirúrgicas, los honorarios de los procedimientos, biopsias, estudios complementarios para los pacientes que pudiesen requerir de las atenciones o ser remitidos desde los niveles básicos.

Tipos PGP por tipo de servicio: En este caso el agrupador utilizado incluye las atenciones en salud alrededor de procesos de atención que por lo general son claramente identificados en la estructura del prestador, por ejemplo los tipos de servicio, urgencias, cirugía ambulatoria, hospitalización, unidades de cuidados críticos etc. En este caso la nota técnica calcula el numero de pacientes que probablemente requerirán de estas agrupaciones de servicios en un determinado periodo de tiempo. Por lo general en este caso hay información que permite calcular las frecuencias de determinado grupo de pacientes que han sido atendidos en determinada infraestructura o institución de salud o en una red de prestación.

Tipos PGP por escenario de atención: similar al grupo anterior la diferencia es que no hay integración con otros servicios o escenarios, en este caso el asegurador agrupa las actividades en salud asociadas a un escenario específico por ejemplo cirugía, o la hospitalización. La nota técnica incluye las frecuencias de uso probables que una determinada población puede requerir en dicho escenario, por el costo medio que se seleccione en la negociación, por ejemplo del día cama ocupado para los escenarios hospitalarios.

Suele darse confusión con estos términos de clasificación, lo importante es definir que los pagos globales agrupan actividades, procesos, episodios, o escenarios, todos tienen incluida una nota técnica, y cada una calcula o cuenta unas frecuencias. Estas pueden corresponder a pacientes o atenciones. Las agrupaciones que cuentan pacientes, por lo general están asociadas a la definición de una cohorte específica, mientras que las que cuentan actividades se relacionan más con la oferta de prestación disponible. Sin embargo si un prestador ha estado prestando los servicios a una población en un determinado tiempo y las características de esta no presenta cambios significativos en su estructura puede calcular la probabilidad de pacientes con base en los históricos de los registros.

Los tipos de pago global que calculan valores percapita pueden ser tambien denominados tipos de pago capitación ajustadas a condiciones clínicas.

Todos los pagos globales tienden a ser prospectivos, por que calculan un valor que predice los costos de atención en salud, tambien por que por lo general pagan previo a la ejecución de los procesos de atención. También tienen la característica que al predeterminar un numero de atenciones pueden transferir el riesgo primario de incidencia y el grado en que este se transfiera dependerá de las franjas de riesgo que se asuman y si existirá o no ajuste en la ejecución de la contratación.

Por lo general el riesgo primario de severidad se incluye en la medida que se calcula un valor agrupado que representa el valor del episodio, del escenario, de la especialidad o del conjunto, y en dicho calculo se engloban los casos leves y los más severos, en este caso el grado en que se transfiere dicho riesgo será en mayor o menor medida a si se definen exclusiones y outliers a la agrupación, y si, estos son reconocidos adicionales o aparte del calculo.

Nota del autor: Más allá de la semántica y las definiciones, son los cálculos y las definiciones del modelo de atención lo que realmente cuenta al momento de definir y lo que puede apoyar al éxito de los modelos, así como el trabajo en equipo con los grupos clínicos, el grado de estandarización de los procesos, y la documentación de la contratación. Tener en cuenta las 6 buenas practicas.

MODALIDADES PROSPECTIVAS DE PAGOS EN SALUD:
UNA PROPUESTA DE TAXONOMÍA
http://www.icesi.edu.co/proesa/images/stories/pdf/WP18.pdf
— Castaño, Moreano, Prada, Marin.
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