MARCO REFERENCIAL Y CONCEPTUAL MECANISMOS INNOVADORES DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


Objetivo: describir los conceptos relacionados con el tema particular Contratación de Servicios de Salud bajo las modalidades que son tendencia en los sistemas de salud.

Existen tres grandes grupos de mecanismos de contratación:

1. Pagos de tipo retrospectivo: pagos por evento, o por servicio, o por factor de producción.

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2. Pagos de tipo Prospectivo: En este se incluyen los pagos por episodios de atención, hasta la capitación tradicional

3. Pagos de tipo complementario se refiere a los pagos que se hacen adicionales a manera de incentivos a una red o a los grupos clínicos con base en el cumplimiento de unos indicadores que se fijaron y se establecieron metas previas a la contratación.

La migración hacia mecanismos de pago de tipo prospectivo, agrupado ayudan a encontrar espacios de relacionamiento diferentes entre asegurador y prestador, en donde los objetivos comunes sean la mejoría de las condiciones de salud del paciente, mejorar la adherencia a los tratamientos y la disminución de los fracasos terapéuticos, así como el de encontrar un nivel de equilibrio y sostenibilidad económica, que viabilice la cobertura en salud que se ha propuesto el estado.

Sin embargo, esta migración tiene unos costos y riesgos que deben ser evaluados en búsqueda de la sostenibilidad de los actores que utilizan el mecanismo de pago prospectivo, pues conllevan a riesgos que deben ser bien estudiados.

Los modelos de contratación de tipo prospectivo tienen un alto componente de innovación, ya que flexibilizan el relacionamiento entre asegurador y prestador; además de poder innovar en el modelo de atención médica y asistencial a partir de la ejecución de protocolos médicos y de programas que propenden por la integralidad de la atención

Se reconocen los siguientes tipos en este grupo:

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1. Pagos por episodios de atención : En este tipo de contrataciones el prestador agrupa servicios, en un episodio de atención ambulatoria u hospitalaria. Los programas de atención de enfermedades crónicas tienen un nivel de desarrollo en este campo, pues es frecuente encontrar contrataciones de estos en IPS de mediana y baja complejidad. Generalmente incluyen la consulta del especialista básico, el seguimiento por el grupo asistencial (enfermeras y auxiliares), examenes básicos de laboratorio, terapias fisicas u ocupaciones, según el tipo de patología que sea objeto de seguimiento. En este tipo de pagos el prestador asume el riesgo técnico relacionado con la adherencia a los protocolos clínicos. Esto indica que el prestador debe realizar protocologos, y guías claramente identificadas, realizar capacitación permanente, tener sistemas de información que apoyen la gestión clínica. Requiere también un alto nivel de compromiso y cercanía con el grupo médico quién será el eje de la aplicación de dichos protocolos. El personal asistencial facilitará el seguimiento y el desvío en casos especiales que requieren intervenciones adicionales al programa.

2. Pagos ajustados por condiciones médicas: En este tipo de contrataciones el prestador asume el riesgo de atención de un grupo de códigos de enfermedades en un grupo poblacional específico. Este es un tipo de agrupación compleja pues requiere el analisis de una nota técnica clara que haya analizado las frecuencias de un tiempo determinado de una población. Este tipo de pago incluye los riesgos técnicos propios de la prestación de servicios, asi como algo del riesgo primario. Pues si el prestador acepta el riesgo de la atención de un grupo amplio de diagnósticos, en grupos de riesgos amplios, la capacidad de predicción de las frecuencias se hace más dificil. Cabe aclarar que la agrupación incluye códigos de prestación de servicios que se deben monitorear para revisar la frecuencia de aparición de casos nuevos, y revisar la prevalencia y comportamiento de los casos previamente diagnósticados. En la agrupación se pueden incluir códigos de atención ambulatoria y no incluir los códigos de atención hospitalaria. (esto dependerá de la negociación realizada entre los actores del sistema). Este pago puede generar para el asegurador pagos dobles, pues paga el prospectivo a una IPS, y el paciente pudiese ser atendido en otra por diferentes causas. Es por esta razón que los aseguradores han optado por realizar recobros entre las redes de atención. Recobros que generan un alto riesgo, por ser posibles costos ocultos que deben ser monitoreados e incluso sujetos de reservas técnicas.

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3. Capitación tradicional: En este tipo de contrataciones el prestador asume el riesgo de atención de un grupo de códigos de enfermedades en un grupo poblacional específico. Este es un tipo de agrupación compleja pues requiere el analisis de una nota técnica clara que haya analizado las frecuencias de un tiempo determinado de una población. El prestador asume todos los riesgos que son transferidos desde el asegurador, incluyendo la severidad de la enfermedad de la población que asume.

Se recomienda por parte de MD&CO Consulting Group llevar a cabo los siguientes seis pasos para el desarrollo exitoso de este tipo de contrataciones:
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Bibliografía

  1. Abdelsattar, Z. M. et at (2015). Variation in Medicare Payments for Colorectal Cancer Surgery. Journal of Oncology Practice. Available at http://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JOP.2015.004036
  2. Brill, J. V. et al (2014). A Bundled Payment Framework for Colonoscopy Performed for Colorectal Cancer Screening or Surveillance. Gastroenterología, 849–853. Available at http://metcorner.gastro.org/article/S0016-5085(14)00102-4/pdf
  3. Falit, B. P. et al (2014). Design and Implementation of Bundled Payment Systems for Cancer Care and Radiation Therapy. International Journal of Radiation Oncology*Biology* Physics. Available at http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(14)00494-5/abstract