Resumen “Practica clínicas sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares diagnóstico, tratamiento y seguimiento”

El documento es un conjunto de directrices para la prevención y el manejo de enfermedades cardiovasculares. Fue desarrollado por un grupo de expertos seleccionados por la Sociedad Europea de Cardiología y se basa en una revisión exhaustiva de la evidencia publicada. Las directrices están destinadas a ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones sobre las mejores estrategias de manejo para pacientes individuales. También se incluyen indicadores de calidad para evaluar el nivel de implementación de las directrices. Las directrices se someten a una revisión exhaustiva y están respaldadas por la Sociedad Europea de Cardiología y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Las sociedades cardíacas nacionales son alentadas a respaldar, adoptar, traducir e implementar las directrices. El objetivo de las directrices es reducir la carga de enfermedades cardiovasculares a través de la prevención y el manejo de factores de riesgo. Se proporcionan recomendaciones para que los profesionales de la salud evalúen y manejen el riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes individuales, teniendo en cuenta factores como la edad, el sexo y las comorbilidades. Las directrices enfatizan la importancia de promover un estilo de vida saludable y tratamientos efectivos de factores de riesgo, pero también reconocen las limitaciones de los presupuestos de atención médica y la necesidad de consideración de costo-efectividad. Se presentan nuevas recomendaciones y conceptos revisados.

Acrónimos

ECV: Enfermedad cardiovascular

CV: Cardiovascular

ASCVD: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

MD: Diabetes mellitus

RR: Riesgo relativo

SGLT2: Cotransportador de sodio-glucosa 2

HFrEF: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

eGFR:Receptor del factor de crecimiento epidérmico

AF: Insuficiencia cardiaca

EKD-DAPA: Epidemiología de la enfermedad renal crónica

HF: Hipercolesterolemia familiar

ECA: Ensayo controlado aleatorizado

GLP-1RA: Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

TOD: Daño a órganos diana

●     Comunicación del riesgo de enfermedad cardiovascular

La reducción del riesgo de ECV a nivel individual comienza con la evaluación adecuada del riesgo individual y la comunicación efectiva del riesgo y la reducción anticipada del riesgo mediante el tratamiento de los factores de riesgo. Las interacciones médico-paciente son complejas y comunicar el riesgo es un desafío. No existe un único enfoque 'correcto'; más bien, dependerá de las preferencias y la comprensión del individuo, que pueden diferir con el nivel educativo y la aritmética. La percepción del riesgo también se ve fuertemente afectada por factores emocionales como el miedo, el optimismo, etc. Es importante explorar si los pacientes comprenden su riesgo, la reducción anticipada del riesgo y las ventajas y desventajas de la intervención, e identificar qué es importante para ellos. Por ejemplo, un paciente puede enfocarse en vivir sin medicamentos, mientras que otro puede tener menos capacidad para cambiar su estilo de vida. En términos de resultados, reducir el riesgo de mortalidad es crucial para algunos, mientras que el riesgo de enfermedad es más importante para otros. El riesgo a corto plazo puede motivar a algunos pacientes, mientras que el beneficio de por vida tendrá más impacto en otros.

En personas aparentemente sanas, el enfoque estándar es informar el riesgo absoluto de 10 años de un evento ECV. En situaciones específicas, se puede optar por expresar el riesgo en términos distintos al riesgo absoluto a 10 años. Ejemplos de tales situaciones incluyen riesgos en personas jóvenes o muy mayores. En los jóvenes, el riesgo de por vida podría ser más informativo, ya que el riesgo de ECV a 10 años suele ser bajo, incluso en presencia de factores de riesgo. En las personas mayores, se requiere una estimación específica del riesgo, teniendo en cuenta la mortalidad no relacionada con las enfermedades cardiovasculares. No se recomienda la traducción directa de los RR a las decisiones de tratamiento, ya que el riesgo absoluto sigue siendo el criterio clave para iniciar el tratamiento.

Tabla 1. Recomendación para la comunicación del riesgo de ECV.

Tabla 2. Recomendaciones para los modificadores del riesgo de ECV.

ECV = enfermedad cardiovascular; CAC = calcio arterial coronario; RR = riesgo relativo.

1. Clase de recomendación.

2. Nivel de evidencia.

●     Evaluar factores de riesgo y riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con obesidad

Se debe considerar una evaluación integral del riesgo de ECV en personas con una composición corporal desfavorable. Las principales secuelas de la adiposidad relacionadas con el riesgo incluyen hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina, inflamación sistémica, un estado protrombótico, albuminuria, así como una disminución en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)  y el desarrollo de DM tipo 2, eventos ECV , así como HF y AF.

●     Condiciones clínicas

Los riesgos calculados individuales de ECV, según lo evaluado por los factores de riesgo convencionales en las puntuaciones de riesgo, están sujetos a refinamiento por los modificadores de riesgo potenciales como se destaca en la 1.1. Más allá de estos modificadores potenciales, las condiciones clínicas específicas pueden influir en el riesgo de ECV. Estas condiciones clínicas a menudo aumentan la probabilidad de ECV o se asocian con un peor pronóstico clínico. La sección actual revisa algunas de estas condiciones, que a menudo no se incluyen en los puntajes de riesgo tradicionales, pero pueden integrarse en algunos puntajes de riesgo nacionales. Aquí se discute cómo estas condiciones aumentan este riesgo.

Muchas condiciones clínicas comparten factores de riesgo comunes de ECV y ASCVD y, por lo tanto, tratarlos permite una reducción sinérgica en la carga general de la enfermedad.

1.1. Posibles modificadores de riesgo

Se puede considerar la evaluación de un modificador potencial si:

●       Mejora las medidas de predicción del riesgo, como la discriminación o la reclasificación (por ejemplo, mediante el cálculo del índice de reclasificación neta)

●       El impacto en la salud pública es claro (p. ej., número necesario para evaluar o beneficio neto)

●       Es factible en la práctica diaria.

●       No solo se dispone de información sobre cómo aumenta el riesgo ante un resultado desfavorable, sino también sobre cómo disminuye el riesgo si el modificador muestra un resultado favorable

●       La literatura sobre este modificador potencial no está distorsionada por el sesgo de publicación.

Muy pocos modificadores potenciales cumplen con todos estos criterios. Los metanálisis en este campo son, por ejemplo, susceptibles a un sesgo de publicación sustancial.  Además, se desconoce en su mayor parte la forma exacta de integrar información adicional además de los parámetros de entrada regulares de la calculadora de riesgo. Por último, por lo general falta ECA para determinar si la información adicional sobre el riesgo eventualmente conduce a mejores resultados de salud.

La evaluación de los modificadores de riesgo potenciales parece particularmente relevante si el riesgo del individuo está cerca de un umbral de decisión. En situaciones de bajo o muy alto riesgo, es menos probable que la información adicional altere las decisiones de gestión. El número de individuos en esta 'zona gris' es grande. Por lo tanto, la viabilidad se convierte en una limitación a medida que los modificadores se vuelven más complejos o costosos, como algunas técnicas de imagen.

Se debe tener cuidado de no utilizar modificadores de riesgo únicamente para aumentar las estimaciones de riesgo cuando el perfil del modificador es desfavorable, sino también viceversa. Aunque un modificador de riesgo desfavorable puede aumentar el riesgo estimado de un individuo, un perfil más favorable de lo que cabría esperar en función de otras características del paciente debe tener el efecto contrario. Finalmente, es importante reconocer que el grado en que el riesgo absoluto calculado se ve afectado por los modificadores es generalmente mucho menor que los RR (independientes) informados para estos modificadores en la literatura.

●     Intervenciones en el estilo de vida para disminuir la presión arterial y/o reducir el riesgo cardiovascular

Las intervenciones en el estilo de vida están indicadas para todos los pacientes con PA normal-alta o hipertensión porque pueden retrasar la necesidad de un tratamiento farmacológico o complementar el efecto hipotensor del tratamiento farmacológico. Además, la mayoría de las intervenciones en el estilo de vida tienen beneficios para la salud más allá de su efecto sobre la PA.

Tabla 3. Recomendaciones para la actividad física.

●     Nuevas clases de medicamentos para la diabetes mellitus: beneficios para las enfermedades cardiovasculares

Ensayos recientes de dos clases de fármacos (inhibidores de SGLT2 y GLP-1RA) han mostrado beneficios para las enfermedades cardiovasculares que parecen independientes del control glucémico y, cuando se examinan, del uso de metformina al inicio. Sus resultados han sido meta analizados sistemáticamente recientemente

Para los inhibidores de SGLT2, tres ensayos demostraron los beneficios CV de la empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina. Los eventos CV adversos mayores se redujeron modestamente, en un 14 %, sin un efecto claro sobre el accidente cerebrovascular y un efecto poco claro sobre el infarto de miocardio.

Sin embargo, se observaron reducciones en los incidentes de hospitalización por IC/muerte por ECV en un 24 % y en los criterios de valoración renales en un 44 %.  Los beneficios de MACE fueron evidentes sólo en aquellos con ASCVD inicial, pero los beneficios renales y de HF parecieron extenderse a aquellos con DM tipo 2 con múltiples factores de riesgo. Sin embargo, un ensayo más reciente en personas con DM tipo 2 y ASCVD mostró que la ertugliflozina no es inferior al placebo con respecto a los resultados de MACE. Por lo tanto, no está claro si los resultados representan un efecto de clase. Cuatro ensayos adicionales de inhibidores de SGLT2 demostraron el beneficio de canagliflozin y dapagliflozin en pacientes con CKD (con DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease) mostrando beneficios similares en personas sin DM), y dapagliflozin y empagliflozin en pacientes con HF rEF, con ambos ensayos mostrando beneficios similares en aquellos sin DM tipo 2.

El patrón específico de los resultados de los ensayos (ej. separación temprana de las curvas de hospitalización por insuficiencia cardíaca) sugiere que los beneficios de los inhibidores de SGLT2 pueden relacionarse más con los efectos hemodinámicos cardiorenales que con la aterosclerosis. Además de las infecciones genitourinarias, las tasas de eventos adversos (incluida la cetoacidosis diabética) fueron generalmente bajas. Un ensayo mostró un exceso de amputaciones y fracturas, pero ninguno de los otros ensayos notó desequilibrios. Se debe advertir a los pacientes sobre la importancia de la higiene genitourinaria antes de prescribir estos medicamentos.

Los AR-GLP-1 reducen los MACE, la muerte CV y ​​la mortalidad por todas las causas en alrededor de un 12 %, con una reducción de alrededor del 9 % en el infarto de miocardio y una reducción del 16 % en los accidentes cerebrovasculares. Además, la IC se reduce en un 9 % y el resultado renal compuesto se reduce en un 17 %. Los resultados no pueden explicarse por la reducción de los niveles de glucosa y, en múltiples ensayos de inhibidores de SGLT2 y GLP-1RA, los análisis de subgrupos sugirieron que estos beneficios podrían ser independientes del uso de metformina. La mayoría de los ensayos se realizaron en pacientes con ASCVD existente o, en el ensayo REWIND (Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes), con una proporción significativa de pacientes con alto riesgo de CVD. Los efectos secundarios de esta clase incluyen principalmente náuseas y vómitos, que pueden disminuir con una titulación ascendente gradual. Los riesgos de hipoglucemia pueden reducirse reduciendo las dosis de sulfonilureas o insulina.

Los resultados en gran medida positivos de estas dos clases de fármacos (inhibidores de SGLT2 y GLP-1RA) han llevado a cambios rápidos en los algoritmos de DM, pero con algunas diferencias en la interpretación.  La mayoría de las guías de DM, incluidas las incluidas en el informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) de 2020, recomiendan que la metformina se use como tratamiento de primera línea, mientras que recomiendan que los inhibidores de SGLT2 y los AR-GLP-1 pueden usarse sin metformina en personas con DM y ECV o con alto riesgo de ECV. Un subconjunto de los grupos de redacción del informe de consenso de ADA/EASD y las Directrices fue convocado como panel de expertos. El panel de expertos enfatizó los puntos en común generales del enfoque y la necesidad de garantizar que las personas con DM tipo 2, CVD, HF o CKD reciban un tratamiento adecuado con un inhibidor de SGLT2 o GLP-1RA. El panel concluyó que este enfoque debe iniciarse independientemente de la terapia de base, el control glucémico o los objetivos de tratamiento individualizados. La opinión de la ESC es que se debe considerar la metformina, pero no es un tratamiento obligatorio de primera línea en pacientes con ASCVD o evidencia de TOD. Ciertamente, el inicio de metformina en tales pacientes no debe prescindir o retrasar el inicio de inhibidores de SGLT2 basados ​​en evidencia o GLP-1RA. Sería útil una puntuación de riesgo más análisis de costo-efectividad para determinar qué pacientes sin ASCVD o evidencia de TOD pueden recomendarse para estos medicamentos más nuevos. En todo lo anterior, no se evidencia ninguna interacción del sexo en los beneficios. Finalmente, las personas con DM tipo 2 deben participar en la toma de decisiones después de explicarles los posibles beneficios y efectos secundarios de los medicamentos.

●     Enfoques a nivel de la población para la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Los enfoques a nivel de la población para la prevención de las ECV se centran en medidas preliminares que requieren amplias intervenciones de salud pública que se centren en el estilo de vida y promuevan el control de las ECV. Estas medidas están diseñadas para abordar las poblaciones y están destinadas a cambiar el riesgo atribuible a la población. Esto se basa en una paradoja de la prevención descrita por Geoffrey Rose en 1981.665 El riesgo atribuible a la población depende del RR y de la prevalencia de un factor de riesgo en la población general. Si la prevalencia de un factor RR significativo es baja, entonces el riesgo atribuible a la población puede ser modesto. Por el contrario, si un factor RR de bajo impacto es común, el riesgo atribuible a la población puede ser alto. Este enfoque de prevención siguiendo el paradigma de Geoffrey Rose, establece que pequeños cambios en el riesgo de enfermedad en toda una población conducen consistentemente a mayores reducciones en la carga de enfermedad que un gran cambio solo en individuos de alto riesgo. En otras palabras, muchas personas expuestas a un riesgo pequeño pueden generar más enfermedades que unas pocas expuestas a un riesgo evidente. Este enfoque de toda la población, a diferencia de las estrategias dirigidas a individuos de alto riesgo, tiene grandes ventajas a nivel de población, mientras que a veces solo tiene un beneficio modesto a nivel individual, porque aborda la salud cardiovascular de un gran número de personas en todo el mundo. curso de vida. Cabe señalar que las estrategias de prevención de alto riesgo y de nivel poblacional no son mutuamente excluyentes y, por lo tanto, deben coexistir.

La prevalencia de condiciones de alto riesgo y las tasas de incidencia de ECV varían entre países. Muchas de sus causas subyacentes son conocidas y están estrechamente relacionadas con los hábitos alimentarios, la actividad física, el tabaquismo, el alcohol, el empleo, la privación social y el medio ambiente. El objetivo de los enfoques poblacionales para la prevención de las ECV es controlar los determinantes subyacentes de la salud cardiovascular y, de esta manera, reducir las tasas de incidencia de la población. El enfoque poblacional puede traer numerosos beneficios, como reducir la brecha de las desigualdades en salud, prevenir otras afecciones como el cáncer, las enfermedades pulmonares y la DM tipo 2, y ahorrar costos por los eventos CV evitados y la jubilación anticipada por problemas de salud.

El comportamiento individual se promulga en un entorno con niveles jerárquicos, que abarcan la elección individual, la influencia familiar, la agrupación cultural y étnica, el lugar de trabajo, la atención médica y las políticas a nivel regional, estatal y mundial (ej., políticas de la UE y acuerdos comerciales internacionales). El objetivo de esta sección de las pautas es proporcionar sugerencias basadas en evidencia para las intervenciones más efectivas para reducir el riesgo de ECV a nivel de la población, mejorar la salud de las ECV y promover opciones saludables a nivel comunitario, regional y mundial. Los desafíos de salud no pueden ser resueltos por los sistemas de salud por sí solos y requieren apoyo político. Para promover esta causa, la OMS organiza Conferencias Mundiales sobre Promoción de la Salud desde 1990.

●     Gestión de riesgo de enfermedad cardiovascular específica de la enfermedad

Esta sección aborda la prevención de las ECV en contextos clínicos específicos. Un número significativo de pacientes ya tiene tales comorbilidades, lo que los pone en riesgo adicional. Los principios generales de la modificación del estilo de vida y el tratamiento de los principales factores de riesgo se describen en la tabla 5.

 Cuadro 1 . Objetivo de tratamientos

INDICACIONES DEL USO DEL MEDICAMENTO

Se  extrajo información, a través de un formato de caracterización de estudios (Anexo 1) y síntesis narrativa de las recomendaciones y orientaciones de manejo de los IPCSK9. Esta información está resumida en formato narrativo, sin modificar su contenido original.

Formulación de las indicaciones

Para la formulación de las indicaciones preliminares, el GD realizó una triangulación de la información obtenida de la evidencia y el conocimiento de los expertos temáticos. GD diseñó un algoritmo, con el propósito de orientar el manejo para la formulación de los IPCSK9.

Valoración del paciente candidato para formulación del IPCSK9: Clasificación del riesgo vascular

Tabla 4. Categorías de riesgo cardiovascular y metas en el cLDL (mg/dl)

Antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la PCSK9, se garantizan las condiciones propuestas en el cuadro 2.

Cuadro 2. Condiciones para tratar de lograr las metas en el CLDL, antes de recomendar IPCSK9.

Para alcanzar las metas en el cLDL propuestas, antes de recomendar un PCSK9,

garantice las siguientes condiciones:

Si no se alcanzaron las metas a través de las actividades sugeridas en el cuadro 2 se debe iniciar manejo con IPCSK9, se deben garantizar las condiciones establecidas en el cuadro 3.

Cuadro 3. Condiciones previas para iniciar los PCSK9

Iniciar la administración de los PCSK9 de acuerdo con los grupos de riesgo cardiovascular identificados en la tabla 7.

Tabla 5. Indicaciones actuales de los PCSK9 para lograr metas en cLDL

Seguimiento:

En los pacientes con IPCSK9 se debe les debe realizar una primera consulta de control a las cuatro semanas posterior al inicio del tratamiento para verificar metas de cLDL. Los controles posteriores deberán realizarse cada 4 a 6 meses de acuerdo a la evolución del paciente o según criterio médico más frecuentemente. En caso de pacientes con alirocumab que iniciaron dosis de 75 mg cada 2 semanas y no alcanzaron metas a las 4 semanas de tratamiento, se podrá escalonar la dosis a 150 mg cada 2 semanas.

REPATHA

Aprobadas actualmente por Invima:

Prevención de eventos cardiovasculares

REPATHA® está indicado en adultos mayores de 40 años con dislipidemia refractaria y enfermedad cardiovascular establecida, para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria.

Hiperlipidemia primaria

REPATHA está indicado como adyuvante de la dieta y dosis máximas toleradas de estatina para el tratamiento de adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota o enfermedad cardiovascular aterosclerótica que requieren disminución adicional de colesterol LDL (LDL-C).

Hipercolesterolemia familiar homocigota

REPATHA está indicado como adyuvante de la dieta y otras terapias hipolipemiantes (p.ej., estatinas, ezetimibe, aféresis de LDL en adultos o adolescentes a partir de los 13 años con hipercolesterolemia familiar homocigota (HFH) que requieren disminución adicional del colesterol LDL (LDL-C).

El efecto de evolocumab sobre la mortalidad cardiovascular no está determinado.

Bibliografía

●     Guía ESC 2021 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica: Desarrollada por el Grupo de trabajo para la prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica con representantes de la Sociedad Europea de Cardiología y 12 sociedades médicas Con la contribución especial de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC). (2021, 30 agosto). European Heart Journal. Recuperado 23 de abril de 3d. C., de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713#supplementary-data